中药熏蒸结合PNF技术治疗脑卒中后肩手综合征I期疗效观察

马振宇 吴赞杨 浙江省金华市中心医院（浙江大学金华医院）康复医学科 金华 321000

中药熏蒸结合PNF技术治疗脑卒中后肩手综合征I期疗效观察

马振宇 吴赞杨 浙江省金华市中心医院（浙江大学金华医院）康复医学科 金华 321000

肩手综合征 脑卒中 中药熏蒸 PNF技术 康复

肩手综合征（shoulder-hand syndrome，SHS）又称反射性交感神经营养障碍或Sudeck综合征，常发生在脑卒中后1～3个月。笔者于2010年—2012年采用中药熏蒸结合神经肌肉本体感觉促进技术（PNF技术）治疗脑卒中后肩手综合征I期患者40例，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取经CT或MRI确诊，在我院康复科接受康复治疗、符合肩手综合征诊断[1]且处于I期的患者40例，随机分为治疗组20例，男7例，女13例，年龄46～79岁，平均65.8岁；病程0.5～3个月，平均1.8个月；其中脑梗塞14例，脑出血6例。对照组20例，男8例，女12例，年龄48～80岁，平均66.5岁；病程0.5～3个月，平均1.7个月；其中脑梗塞15例，脑出血5例。两组一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 40例患者均符合全国第四届脑血管病会议制定的脑卒中诊断标准[2]，头颅CT或MRI诊断为脑梗塞或脑出血，经治疗后病情稳定，神志清楚，患者均有肩手综合征I期的临床表现。排除严重智力障碍、精神病患者及其他引起肩手疼痛的颈椎病、肩周炎、腕管综合征等疾病。

2 治疗方法

2.1 治疗方法 对照组给予常规治疗方法：①良肢位摆放,要求患者在任何体位应避免腕关节的屈曲，嘱患者床上尽可能采取肩外展、伸展，肘伸展、腕指伸展体位。翻身时禁止牵拉患肢。坐位时保持患侧上肢置于前面的桌子上，可以在臂下放置一软枕，防止腕关节屈曲。绝不让患侧上肢悬垂于轮椅的一侧。平卧和患侧卧位时，应使肘关节伸展，腕关节背屈。健侧卧位时，肩关节屈曲约90度，肘关节伸展，胸前放一软枕，患侧上肢放在上面，保持腕关节的背屈。②主动与被动运动，在不引起疼痛前提下进行偏瘫侧肩、肘、腕、指的被动运动，同时鼓励患者做主动或在健手帮忙下的主动辅助运动，如Bobath握手上举训练等。另外，嘱患者进行偏瘫侧肢体抓握、磨砂板及日常生活活动能力训练。主动和被动训练1天2次，每次持续20min，以患肢不疲劳为度。③向心性加压手指：用健侧手将患侧手置于前胸、用健手拇指、手指沿患侧各手指两侧由远端向近端挤压，并在手指近端根部紧压20s，每个手指重复5次，1天4～5次，也可以由陪护人员进行训练。④空气波压力循环治疗：选用LGT-2200S空气波压力循环治疗仪，将肢体套套到患肢并拉上拉链，确保拉链充分拉紧，打开电源开关，选择治疗模式，根据病情调节压力为15～25kPa。1天1次，每次30min。治疗期间严密观察患者的耐受程度以及肢体末梢情况。

治疗组在常规治疗的基础上加用中药熏蒸疗法及PNF技术治疗：①中药熏蒸药物组成：丹参、赤芍、当归、川芎、桃仁、红花各10g，透骨草、伸筋草各15g，乳香、没药、薄荷各 8g，细辛 5g。充分暴露治疗部位，观察局部皮肤完整性，检查皮肤感觉状况。运用XZQ-Ⅲ型中药熏蒸仪加热中药后熏蒸肩部，保持部位与喷气口距离在25cm以上。熏药过程中，每3～5min巡视1次，询问患者感受，观察其面色及出汗情况，调节喷气强度。每次熏蒸25min，1天1次。②PNF技术：治疗时主要采用患侧肩胛带模式和患侧上肢组合模式进行针对性训练[3-4]。具体方法：肩胛带前伸：患者取健侧卧位，髋关节和膝关节均屈曲90度，头颈居中，治疗者一手握患者上肢，保持肩关节外旋位，另一手沿肩胛骨内侧缘将肩胛骨尽量朝鼻尖方向向上、向前运动；肩胛带后缩：治疗起始位同上，健侧卧位下引导患侧肩胛骨向下段胸椎尽量做向后、向下移动；肩胛带前缩：治疗起始位同上，在健侧卧位下引导患侧肩胛骨向对侧的髋嵴做向下、向前运动；肩胛带后伸：治疗起始位同上，在健侧卧位下引导患侧肩胛骨向上、向后做耸肩动作；上肢单侧D2屈模式：患者仰卧位，治疗师抓握患者的手背，手指放在桡侧，治疗师的大拇指置于尺侧缘并加力，在仰卧位下引导患侧上肢由肩关节伸展—内收。内旋位向肩关节屈曲—外展—外旋位运动；上肢双侧D2伸屈模式：患者取仰卧位或侧卧位，练习Bobath握手，由健侧上肢带动患者上肢，双上肢由D2伸展模式（即伸展—内收—内旋）过渡到双上肢D2屈曲模式（即屈曲—外展—外旋）。治疗过程中治疗师采用简短明确口令教授患者训练方法。每个步骤操作10组，1天治疗1次，共4周。

2.2 观察指标 观察治疗后患肢疼痛、肿胀及活动情况。疼痛程度评定：疼痛程度按视觉度量疼痛评分（visual analogue scale,VAS）：0分：不痛；2分：偶发轻微疼痛；4分：疼痛频繁发作但可忍受；6分：疼痛较重频繁发作，但可忍受；8分：持续性疼痛难以忍受；10分：剧痛不能触摸。上肢运动功能评定：采用改良的Fugl-Meyer评定（FMA）。

2.3 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件，计量资料采用两独立样本t检验，计数资料用χ2检验。

3 结 果

3.1 疗效标准 参照《神经康复学》[5]。显效：关节水肿、疼痛消失，活动功能无明显受限，手部小肌肉无萎缩。有效：关节水肿基本消失，疼痛基本缓解，关节活动轻度受限，手部小肌肉萎缩不明显。无效：患者症状、体征无明显改善，关节活动功能明显受限，肌肉萎缩逐渐加重。

3.2 治疗结果 两组临床疗效比较，治疗组优于对照组（P<0.05），见表1。两组患者治疗前上肢 VAS、FMA评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗30天后，两组VAS评分、FMA评分均较治疗前改善，差异有统计学意义，治疗组较对照组改善更为显著（P＜0.05），见表 2～3。

表1 两组临床疗效比较 例

表2 两组治疗前后VAS评分比较（±s） 分

表2 两组治疗前后VAS评分比较（±s） 分

注：与治疗前比较 *P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组 别治疗组对照组n/例20 20治疗前7.33±2.26 7.47±2.48治疗后2.37±1.65*△4.83±2.21*

表3 两组治疗前后Fugle-Meyer评分比较（±s） 分

表3 两组治疗前后Fugle-Meyer评分比较（±s） 分

注：与治疗前比较 *P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组 别治疗组对照组n/例20 20治疗前10.60±7.47 17.48±2.45治疗后31.67±6.26*△24.31±2.65*

4 讨论

作为脑卒中后最常见的并发症之一，肩手综合征的发病机制尚不明确，目前认为与以下因素有关[6]：①脑血管病急性发作影响运动中枢前方的血管运动中枢，可直接引起患肢的交感神经兴奋性增高及血管痉挛反应，产生局部组织营养障碍，出现肩胛周围和手、腕水肿、疼痛；②瘫痪上肢的处置不当，过度牵拉所产生的刺激反应，引起水肿、疼痛；③瘫痪上肢未注意保暖和缺乏锻炼，影响静脉回流，静脉淤血；④输液时液体渗入手部组织内造成损伤；⑤潜在的关节炎和关节周围炎使之更容易发生。临床上通常分为三期，I期表现为肩部疼痛，活动受限，同侧手腕、手指肿胀，出现发红、皮温升高等血管运动性改变，手指多呈伸直位，屈曲时受限，被动屈曲时可引起疼痛；Ⅱ期表现为肩手部位的自发疼痛及手的肿胀消失，皮肤萎缩，手部小肌肉萎缩日趋明显，手指活动范围日益受限；Ⅲ期表现为手的皮肤及肌肉明显萎缩，手指完全挛缩。可见肩手综合征如不及时治疗，会严重影响手功能的恢复，临床上治疗也以早期康复治疗为主，即患者处于I期时介入。中医认为其发生多由于中风后气血运行失常，脉络瘀阻，出现患肢的肿胀、疼痛及活动受限。在我们临床中，强调早期的康复介入，通过良肢位摆放，康复宣教等一定程度上能避免肩手综合征的出现。目前没有特异的治疗方法，主要治疗目标是尽快减轻水肿，然后是改善疼痛和僵硬，以避免出现患肢的萎缩畸形，造成明显的残障。PNF技术是利用牵张、关节压缩和牵引、施加阻力等本体刺激和应用螺旋对角线运动模式来促进运动功能恢复的一种治疗方法，被认为在多方面具有有效作用，如放松肌肉、增强耐力、减轻疼痛、增强肌力、提高稳定性、协调性和控制能力等[7]。PNF技术在减轻疼痛的同时为功能训练创造了条件，而功能的改善可进一步抑制疼痛。中药熏蒸是一种利用药物加水煮沸后所产生的药蒸汽熏蒸患处，以治疗疾病的一种有效的外治方法，通过热效应、蒸汽压力及药物的协同作用取效。熏蒸中药中丹参、赤芍、当归、川芎、桃仁、红花活血化瘀，乳香、没药、伸筋草、透骨草舒筋活络、消肿止痛，细辛、薄荷除痹止痛，诸药合用共达活血化瘀、舒筋通络、消肿止痛之功。借助熏蒸药液之热度及压力，能有效促进药物吸收，改善血液和淋巴循环，且安全经济、简便有效。

［1］中华人民共和国卫生部医政司.中国康复医学诊疗规范［S］.北京：华夏出版社，1999：83.

［2］中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：379.

［3］Adler SS，Becker D，Buck M.PNF in practice［J］.Hong Kong：Springer-Verlag，1994，18-31，51-161.

［4］Luke C.Dodd KJ，Brock K.Outcomes of the Bobath concept on upper limb recovery following stroke［J］.Clin Rehabil，2004，18：888-898.

［5］朱镛连.神经康复学［M］.北京:人民军医出版社，2003：151，330.

［6］Pertoldi S，Di Benedetto P.Shoulder-hand syndrome after slroke.A Complex regional pain syndrome［J］.Eura Medieophys，2005，41（4）：283-292.

［7］赵耀.PNF技术在临床康复治疗中的应用探讨［J］.中国当代医药，2009，16（8）：15-17.

2013-03-10