经皮微创内固定对胫骨Pilon骨折的疗效评价

白立榜 刘 荣 马张稳 张民泽 刘志斌 董 喆

胫骨Pilon骨折是指累及胫距关节面的胫骨远端骨折，目前临床定义不明确，多指胫骨远端约1/3处且累及胫距关节面的胫骨远端骨折，包括踝关节和胫骨远端的干骺端骨折、内踝骨折、胫骨前缘骨折及胫骨后面横形骨折。胫骨Pilon骨折多因轴向或扭转暴力发生，常伴有干骺端骨质压缩或粉碎，其临床治疗较为困难，对其治疗方式的争议也十分广泛。本研究为探讨合理的治疗方式，评价经皮微创内固定对胫骨Pilon骨折的恢复效果及安全性[1-2]。

1 资料与方法

1.1 临床资料

对本院骨科2008年10月至2010年11月收治的42例胫骨Pilon骨折患者进行分组治疗。

(1)分组方法：在患者及其家属知情同意后，按照随机数字表将上述患者平均分为两组。观察组21例：其中男性14例、女性7例；年龄19～48岁，平均年龄(35.5±17.1)岁；闭合性骨折17例(按Ruedi-Allgower分型，II型11例、III型6例)、开放性骨折4例(按Gustilo分型，I型3例，II型1例)，21例患者均接受经皮微创钢板内固定治疗[3-4]。对照组21例：其中男性15例、女性6例；年龄21～47岁，平均年龄(36.4±15.9)岁；闭合性骨折15例(按Ruedi-Allgower分型：II型8例，III型7例)、开放性骨折6例(Gustilo分型：I型4例，II型2例)，21例患者均接受解剖型钢板固定治疗。

(2)致伤原因：坠落伤19例、交通事故伤14例、重物压伤9例。

两组患者年龄、性别、致伤原因及骨折类型等指标比较差异无统计学意义(P＞0.05)，临床研究具有可比性。

1.2 治疗方法

(1)观察组患者接受经皮微创钢板内固定治疗。行石膏托外固定，并对存在皮肤严重肿胀或挫伤者行跟骨结节牵引，抬高患侧肢体，行连续硬膜外麻醉。采取1/3管形接骨板自外侧切口固定腓骨，并在内踝前方作一3～4 cm切口，使骨折断端及关节面显露，在C臂机透视下进行牵引手法复位，取2枚斯氏针分别打入接骨板两端钉孔内，穿胫骨两层皮质，后将同一规格钢板保持与固定接骨板平行经斯氏针套入，经相对应孔做皮肤小切口，骨折近端打入4枚螺钉，远端打入3～5枚螺钉进行固定(如图1所示)。术后第2天开始进行功能恢复性锻炼，2周拆线。

图1 经皮微创钢板内固定方式

(2)对照组患者接受解剖型钢板固定治疗。于小腿下段前侧作一弧形切口，显露骨折断端，剥离骨膜并进行解剖复位，使用解剖型钢板进行固定，缝合切口。术后锻炼及拆线时间同观察组[5]。

1.3 观察指标

(1)参照Mazur评分系统对两组患者术后踝关节功能进行评分[6]。＞92分为优，87～92分为良，65～86分为中，＜65分为差，优良率记为优与良之和。

(2)对两组患者术后骨不连、切口感染及切口裂开等并发症情况进行统计。

1.4 随访

对所有患者进行2年的随访，随访中观察患者骨折愈合时间及内固定物断裂情况。

1.5 统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS13.0进行分析，对计数资料采用x2检验，对计量资料采用t检验，检验水准设定为a=0.05，当P＜0.05时为差异有统计学差意义。

2 结果

2.1 踝关节功能

观察组术后踝关节评分优11例，良6例，优良率为81.0%；对照组评分优6例，良7例，优良率为61.9%。观察组术后踝关节评分优良率明显优于对照组，差异有统计学差意义(x2=7.945，P＜0.05)(见表1)。

表1 两组患者术后踝关节功能对比n(%)

2.2 并发症情况

观察组出现2例骨不连，并发症发生率为9.5%；对照组出现3例骨不连，1例切口感染，2例切口裂开，并发症发生率为28.6%。观察组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学差意义(x2=3.716，P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者术后并发症情况对比n(%)

2.3 随访

图2 经皮微创钢板骨折愈合情况

观察组平均骨折愈合时间为(14.6±3.2)个月，对照组平均骨折愈合时间为(17.1±4.6)个月，两组患者均无内固定物断裂情况(如图2所示)。观察组骨折愈合时间明显少于对照组，差异有统计学差意义(t=4.257，P＜0.05)。

3 讨论

Pilon骨折是一种临床常见骨折，由于关节面粉碎血运较差，导致该病治疗困难，且并发症发生率高居不下。在治疗中，应保证骨折复位、断端固定及关节面平整，因此，选择合适的治疗方式是影响患者预后的关键[7]。随着微创技术的发展及骨折治疗器械的革新，经皮微创钢板内固定治疗减少骨膜损伤、缩短愈合时间等优势逐渐受到临床广泛关注，大有取代解剖型锁定钢板治疗的趋势[8]。

为探究经皮微创内固定对胫骨Pilon骨折的恢复效果及安全性，本研究对42例胫骨Pilon骨折患者进行分组治疗。

(1)接受经皮微创钢板内固定的观察组患者术后踝关节评分优良率为81.0%，解剖型锁定钢板治疗的对照组患者优良率为61.9%，观察组术后踝关节评分明显优于对照组，显示了经皮微创钢板内固定疗效良好。Boraiah等[9]认为，治疗Pilon骨折应以保护骨及软组织活力为关键，在此基础上进行关节面复位，以满足踝关节早期活动。而踝关节功能指标亦是指示治疗效果的关键因素，由于经皮微创内固定对软组织损伤较小，骨贴附度高，成角稳定，更利于早期踝关节功能的恢复，可得到更好的疗效。

(2)观察组出现2例骨不连，并发症发生率为9.5%，对照组出现3例骨不连，1例切口感染，2例切口裂开，并发症发生率为28.6%。王树相等[10]指出，影响Pilon骨折并发症的主要原因为软组织受损、感染及骨面压迫等。而观察组并发症发生率明显低于对照组，显示出经皮微创内固定能够有效避免上述诱因，从而最大限度降低患者并发症发生的风险，安全性良好[11]。

(3)观察组平均骨折愈合时间为(14.6±3.2)个月，对照组平均骨折愈合时间为(17.1±4.6)个月，两组患者均无内固定物断裂情况，这主要是由于经皮微创内固定治疗较好地保证了骨折区血供，有效改善了断端骨愈合能力，促进了骨折的早期愈合，亦缩短了患者功能锻炼所需时间[12-13]。

4 结论

研究结果表明，在治疗过程中应重视软组织的保护，以降低并发症发生风险，和患者痛苦。同时，恢复骨折解剖状态与否视患者状态而定，若强行恢复解剖状态会对骨膜及皮肤造成损伤，应选择维持骨折断端稳定的固定方式，以保护局部血运及骨膜组织[14-15]。

经皮微创内固定能够有效改善胫骨Pilon骨折患者踝关节功能评分，缩短骨愈合时间，且并发症发生率低，是一类安全有效的治疗方式。

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