中西医结合治疗急性胰腺炎临床体会

邱东文

我院外科自2006年3月至2012年3月共收治急性胰腺炎(AP)患者54例，采用中西医结合治疗取得良好临床效果，现结合临床资料加以分析讨论。

1 临床资料

1.1 一般资料 54例病例中，男33例，女21例。年龄20～76岁，其中老年人(≥60岁)16例，中青年人38人。轻症胰腺炎(MAP)49例，重症胰腺炎(SAP)5例。全组病例入院时均有剧烈腹痛，并伴有恶心、呕吐、腹胀46例，腹膜炎37例，肠鸣音减弱或消失22例，体温超过38℃32例，有休克表现的3例。既往有明确胆石症患者9例，酒后引发6例。实验室及辅助检查:全部病例血、尿淀粉酶均有不等程度增高，其中轻度增高40例，超过正常值3倍的14例;WBC＞10×109/L41例，其中WBC＞15×109/L12例;ALT＞40 u/L39例;T-Bili＞34 μmol/L21例;BUN ＞7 mmol/L5例;血糖 ＞11 mmol/L8例;血钙＜0.2 mmol/L13例;TG＞1.7 mmol/L12例。

全组病例均行CT检查，有38例行CT、B超检查，胰腺均有不同程度增大;有12例行磁共振胆道水成像检查;有胰周、腹腔内积液的29例;CT分级＜C级43例，CT分级＞C级11例;发现合并胆囊结石12例，胆总管结石8例。

1.2 诊断标准 胰腺炎采用中华医学会胰腺炎诊断标准［1］:①AP临床表现:急性、持续性腹痛(偶无腹痛);血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍，少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高;影像学提示胰腺有或无形态改变，排除其他疾病，可有或无其他器官功能障碍。②MAP具备AP的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。Ranson评分 ＜3，或APACHE-Ⅱ评分 ＜8，或CT分级为A、B、C。③SAP具备AP的临床表现和生化改变，且具下列之一者:局部并发症(胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿);器官衰竭;Ranson评分≥3;APACHE-Ⅱ评分≥8;CT分级为D、E。

2 治疗方法

2.1 西医基础治疗 ①胃肠减压，营养支持。②抗生素应用，主要选择左氧氟沙星联合甲硝唑能够通过血胰屏障并对肠道细菌有效抗生素，效果不佳时改用头孢哌酮舒巴坦或根据细菌培养结果选用有效抗菌素。③抑制胰腺外分泌，如H2受体拮抗剂、生长抑素及其类似物应用。

2.2 中药清胰汤汤组成 生大黄15 g，芒硝10 g(冲服)，黄芩、枳实、丹参各10 g，延胡索9 g，白芍、柴胡各12 g，陈皮9 g。用法:上述方剂，每日1剂，1剂煎2次，共煎汁500 ml，经胃管注入100 ml，夹管1 h，1 d 2次。另外150 mL保留灌肠1 h，2次/d，连用1周为1个疗程。

2.3 严密观察生命体征、腹部体征变化，定期复查CT，了解胰腺及腹腔内情况。

2.4 病情稳定或恶化，根据具体情况决定手术方式，如腹腔灌洗、胆囊切除、胆总管切开取石、ERCP手术等。

3 治疗结果

3.1 疗效判定标准［2］痊愈:轻症者，7 d内腹痛、腹胀、恶心、呕吐消失，且实验室指标(血清淀粉酶、CT或B超检查)恢复正常;重症者，14 d内达到上述标准。显效:轻症者，7 d内腹痛、腹胀、恶心、呕吐、消失，实验室指标明显改善;重症者，14 d内达到上述标准，合并症未完全消失。无效:轻症者，7 d内腹痛、腹胀、恶心、呕吐无改变或加重;重症者，14 d内腹痛、腹胀、恶心、呕吐无改变，或加重转手术治疗。死亡:指病情恶化，进而死亡。

3.2 MAP和SAP的临床疗效分析 下表结果显示，MAP组疗效优于SAP组(P＜0.05)，其中一周内行腹腔镜腹腔内置管冲洗3例，ERCP手术2例。2周后行胆囊切除、胆总管切开取石7例。MAP组的平均住院时问为8.5 d，SAP组为14.5 d，两组平均为10.2 d。

表1 疗效结果分析(例，%)

3.3 统计方法 经Ridit检验，P＜0.05

4 讨论

4.1 急性胰腺炎是一种全身性的炎症反应，以胰腺弥漫性出血和组织坏死为特征的急性炎症。本病起病急，病情进展快，常见病因:胆石症(包括胆道微结石)，乙醇，高脂血症。在确诊AP基础上，应尽可能明确其病因，并努力去除病因，以防复发。

4.2 抗菌素应用 轻症非胆源性急性胰腺炎一般不使用抗生素。胆源性胰腺炎，或重症急性胰腺炎常规使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。抗菌素应用应遵循:抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障三大原则。同时抽血做细菌培养或腹腔引流液细菌培养，根据病情和细菌培养结果选用有效抗菌素。

4.3 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用 生长抑素及其类似物(奥曲肽)直接抑制胰腺外分泌而发挥作用。奥曲肽用法:首次剂量推注0.1 mg，继以50 μg/h维持治疗。生长抑素制剂用法:首次剂量250 μg，继以250 μg/h维持;直至临床症状改善、腹痛消失，和/或血清淀粉酶活性降至正常。

4.4 手术时机与手术方式 目前对急性胰腺炎的外科治疗逐渐趋于保守，在胰腺坏死尚无感染时积极进行支持治疗，尽可能使病灶稳定、局限，然后择机手术。而在保守治疗过程中出现明显腹膜炎体征、中毒症状加重或有胰外损害，应立即手术治疗。手术方式以切开胰周被膜、清除坏死组织、改善胰腺血运及术后腹腔灌洗引流出毒性渗液。我们在急性胰腺炎早期手术中采取腹腔镜切开胰周被摸加胰周、腹腔多管置入加术后腹腔内灌洗，手术时间短、创伤小、效果好。

4.5 急性胰腺炎属祖国医学胁痛、腹痛、胃脘痛等范畴。本病多由外邪侵袭，暴饮暴食，情志不遂等因素导致机体气滞血瘀，湿热蕴结中焦，腑气不通所致。“清胰汤”具有清热解毒，泻府通便，活血化瘀之功效。现代药理研究表明:单味大黄在SAP的早期对胰腺细胞有一定的保护作用，这与其泻下，利胆，抑制胰酶活性和增加胰液流量，调节细胞因子分泌的作用有关，大黄还能解除奥迪氏括约肌痉挛及改善微循环，抗凝，抗血栓等作用［3］。芒硝的重要成分是硫酸钠，能起到清热解毒，行气止痛，活血化瘀和消肿软坚之功，同时还能促进胰酶性腹水的吸收，从而减轻腹内炎症及肠壁水肿，减少肠间脓肿和胰腺囊肿的发生率，缩短住院日。黄芩加强清热通便之力，再佐以枳实、陈皮、柴胡、白芍、丹参、延胡索行气消胀止痛，不仅能较快地缓解临床症状，而且能改善胰腺的血流循环，促进坏死组织及炎症吸收;能促进肠蠕动，减少菌群易位，防止肠源性感染，减少内毒素吸收，维持肠道内环境稳定，从而减少肠道功能衰竭及其继发的全身炎症反应和多器官功能衰竭，改善预后，降低死亡率。

治疗胰腺炎，采用中药与西药协同针对SAP发病的各个环节，可迅速改善胃肠功能，抑制和降低胰腺分泌，减轻毒物对机体的损伤，进而加速胰腺功能恢复，对于防止初期胰腺炎进一步缺血坏死有一定价值，使一些病例可不经过进展期而直接进入恢复期，从而提高了疗效，无明显不良反应，缩短病程，提高疗效。

［1］ 中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准(1996年第二次方案)．中华外科杂志，1997，35(12):773．

［2］ 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案)．胰腺病学，2004，4(1):35．

［3］ 陈德昌，景丙文.大黄对危重患者胃肠道的保护作用.中国危重病急救医学，2000，12(2):87．