胃肠外营养液的配置管理与注意事项

邓 燕，吴 畏

(中国人民解放军第三军医大学大坪医院药剂科，重庆 400042)

胃肠外营养(TPN)系指通过静脉途径给予适量的蛋白质(氨基酸)、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗目的的一种方法，一般由医师根据患者的营养评估结果制订方案。目前，胃肠外营养液在临床中应用广泛[1]，其安全性和有效性与配置环境、人员管理、配置流程等方面关系密切。卫办医政发[2010]62号文件明确规定，肠外营养液应当实行集中调配与供应，以提高静脉用药质量，保障静脉用药安全。笔者结合自身工作，对TPN液的配置与管理介绍如下。

1 基本情况

我院2007年8月成立静脉药物配置中心(PIVAS)，迄今共配置2 520例患者所需TPN液12 606袋，患者年龄8～99岁。到目前为止，未发现有患者因输注由PIVAS配置的TPN液而引起不良反应。

2 配置管理

2.1 配置环境的管理

配置间的基本要求:为了保证TPN液质量，其洁净区包括十万级环境控制的一次更衣室，万级环境控制的二次更衣室和加药混合调配操作间，百级环境控制的洁净区，内设温度、湿度、气压等监测设备和通风换气设施，以保持静脉用药调配室温度为18～26℃，相对湿度为40% ～65%，压力维持在5Pa以上正压差。

配置间的卫生与消毒:定期清洗或更换空气过滤器，每日清洁消毒，定期检测菌落数。初效过滤器要求每月清洗1次，中效过滤器每季度清洗1次，高效过滤器则根据污染情况2～5年更换1次，更换之后需达到符合国家卫生部规定的洁净级别标准，方可再次投入使用。清洁消毒需每日进行，洁净区的墙面、地面、台面、推车、传递窗等用500～1 000mg/L的含氯制剂进行擦拭消毒，30min后再用清水擦拭;层流台每次操作前后均用75%的乙醇擦拭后，再紫外线照射30min;每日4次紫外线定时照射房间及传递窗进行空气消毒，每次30min。洁净区空气中的菌落数需每月检测，结果需符合洁净区的标准，操作台(洁净度100级)不超过5 cfu/m3，药品配置间(10 000级)不超过50 cfu/m3，应做好记录。值得注意的是，人员是带入细菌的控制环节之一，为了保持洁净区的洁净度，洁净区的人员数应当严格控制，不得随意进出。

2.2 工作人员的管理

TPN液配置的特点是加药种类多，操作复杂，对操作者的技术和素质要求比较高，工作人员必须经过严格的培训和考核才能上岗工作。

专业知识的要求:为了确保TPN液的质量和安全，审方和配置人员应相对固定，职业者的素质是第一位。审方人员应具有良好的药学理论知识，并定期接受药学专业继续教育，如定期参加处方点评等;配置人员除应具备基本的药学理论知识外，还应具备慎独修养和熟练的实践操作技能。工作人员每天均应集中交班，总结在工作中发现的问题并及时给予处理。

重视个人清洁卫生:进入洁净区的操作人员不得化妆和佩戴饰物;帽子应把头发全部罩住，防止毛发脱落于洁净区，堵塞进出风口;口罩要遮住口鼻，防止飞沫外溅，污染洁净区;穿戴隔离衣之前先严格洗手，并按规定和程序进行更衣，工作服选用不含棉绒的低传透性纤维材质隔离服，袖口用弹性皮筋或带子束紧[2];戴无菌手套。

2.3 配置流程的管理

配置人员必须严格按照无菌操作规程及配置程序进行配置，这是质量保证的关键。胃肠外营养液的配置管理流程见图1。

图1 胃肠外营养液配置流程图

配置前准备:在配置前30min，按操作规程启动洁净间和层流工作台净化系统，并确认其处于正常工作状态;用蘸有75%乙醇的纱布从上到下、从内到外擦拭层流洁净台内部的各个部位;将摆好药品的药车推至层流洁净操作台附近相应位置;选用包装密封完整且在有效期内的一次性静脉营养输液袋和一次性注射器，拆除外包装，注射器垂直放置于层流洁净台的内侧，准备好配置需要的药品和器材，避免因多次走动而增加污染机会。

配置步骤:调配人员应当按输液标签核对药品名称、规格、数量、有效期等的准确性和药品完好性，确认无误后，方可进入加药混合调配操作程序[3]。首先，将不含磷酸盐的电解质和微量元素加入复方氨基酸中，充分混匀，以避免局部浓度过高引起溶液不稳定;将磷酸盐加入葡萄糖溶液中，然后分别将葡萄糖溶液和氨基酸溶液流入一次性静脉营养输液袋，观察有无发黄、变色、浑浊、沉淀等现象出现;最后将水溶性的维生素溶解到脂溶性的维生素中，充分混匀后加入脂肪乳中，使脂肪乳全部流到静脉营养输液袋，混合过程中应注意轻微振荡使其混合均匀[3]，关闭输液管夹。轻摇静脉营养输液袋，使内容物充分溶解后，将静脉营养输液袋口朝上竖起，打开其中一路输液管夹，将袋子中多余的空气排出后关闭输液管夹。将打印标签贴在静脉营养输液袋上，注明配置时间并签名认可。将配置的药液送到成品间，由药师检查核对后，送至临床并与护士交接，交接单1式2份，留1份在配置中心备查。

成品留样:PIVAS每日所配置的TPN液每份均留样，打包封存于2～10℃的冷库48 h，并做好留样记录。

3 配置注意事项

3.1 严格无菌操作

TPN液的营养成分适宜细菌的生长和繁殖，在配置时要严格无菌操作，防止成品受到污染，以免给患者带来痛苦。

3.2 保持TPN液脂肪乳稳定

脂肪乳的稳定性是药液质量的关键因素之一。配置时应保证混合顺序正确，同时应注意pH和电解质浓度。在配置过程中，不要将葡萄糖溶液与脂肪乳直接混合，以免酸性的葡萄糖直接破乳，混合液中葡萄糖的最终浓度为0～23%，有利于混合液的稳定。TPN液配置时，电解质的浓度也尤为重要，阳离子浓度小于150 mmol/L，其中 Na+小于 100 mmol/L，K+不小于 50 mmol/L，Mg2+浓度小于 3.4mmol/L，Ca2+浓度小于 1.7mmol/L，不要将含上述阳离子的药品直接与脂肪乳混合。脂肪乳剂破乳、絮凝等情况主要靠肉眼检查，主要现象为袋内液体上方出现一层具有明显色差的半透明或浅黄色油状液体，或出现明显的条状凝结物，发生了这种情况，不宜输注。

3.3 注意药物配伍

钙和磷是人体每天必须摄入的元素，所以营养液通常要加入这2种成分，磷酸盐和钙剂结合后生产溶解度较小的CaHPO4[4]而导致结晶沉淀，这种沉淀的生成会导致输入营养液的患者发生肺栓塞、肺衰竭进而威胁生命。避免的方法是将磷酸盐和钙剂分别加在不同的稀释溶液内，先加入磷酸盐，钙在混合顺序的末尾加入，这样能减少沉淀产生的概率。两者混合后肉眼观察袋内有无沉淀，若确认无反应，再加入脂肪乳。

3.4 减少维生素降解

在TPN液的配置中通常会加入一些维生素，为了减少维生素C及其他还原性维生素的氧化反应，在配置完成后，要排尽营养袋中残存的空气;为了减少光敏感性维生素的降解，在贮存、配置、运送和输注过程中注意避光，有条件的可选择多层营养袋。

3.5 现配现用

TPN液宜现配现用，24 h内输完，4℃冰箱保存不能超过48 h。

4 其他

胃肠外营养液的审方和配置，要求非常严格。目前，临床使用的新药品种及规格较多，在审方和配置过程中，为保证配伍用药的合理性，需查阅大量参考资料，在可供参考有价值的资料很少的情况下，要一直保持不良反应率为零的要求，需要相关工作人员保持一种认真负责、不断进取的习惯。特别是临床医护人员及患者对静脉配置工作流程、服务理念不了解的情况下，如何做得更好，实现医、患、药三者的和谐，需要不断地探索和总结。

[1]谢晓封.肠外营养液的配制体会[J].实用临床医药杂志，2007，3(3):23.

[2]孙渝静.浅谈静脉药物配置中心化疗药物配置人员的自我防护[J].中国药房，2010，21(4):13.

[3]宋碧英，任俊辉.我院静脉药物配置中心的环节质量控制实践[J].中国药业，2010，19(18):60 －61.

[4]武爱弟.静脉药物配置中心全静脉营养制剂配置的管理[J].中国医学创新杂志，2009，5(6):14.