大鼠肾移植模型四种肾静脉重建术式的比较

李健 许亚宏 马小平 张艮甫 黄赤兵 卢奕 陈萍 郭瑜

大鼠具有饲养经济、繁殖速度快、遗传背景明确等优点，具备构建稳定的肾移植动物模型的条件。稳定、易复制的大鼠肾移植模型为肾移植基础研究提供了良好的技术平台，一定程度上推动了研究者对移植免疫等重要生命现象的理解与认知。在建立大鼠同种异体肾移植模型过程中，移植肾静脉重建是操作的重点和难点，常常决定模型构建的成败。我们发现应用内支架法进行移植肾静脉原位端-端吻合，与目前常用的3种大鼠移植肾静脉重建方案相比，缩短了手术操作时间，减少了并发症的发生。现报道如下。

1 材料与方法

1.1 实验对象及材料

选择清洁级封闭群8～10周龄的雄性SD大鼠构建肾移植模型(购自第三军医大学实验动物中心)，体质量180～230 g。使用的主要器械和材料为:XTS-4A型手术显微镜(镇江中天光学仪器有限责任公司)，显微手术器械(上海医疗器械厂)，8-0、10-0带线缝合针(上海浦东金环医疗用品有限公司)，Cuff管(北京精诚创业医疗器械有限公司)。内支架材料为无菌聚酰胺压缩泡沫，根据供、受体静脉管径术中裁剪。主要试剂包括:0.3%戊巴比妥钠注射液，125 U/mL肝素生理盐水(4℃)，青霉素钠粉针剂、环孢素口服液(华北制药)。

1.2 分组及手术方法

供体大鼠左肾切取及受体大鼠左侧原肾切除方案均采用马毅等［1］报道的方法进行。供肾原位灌注采用125 U/mL肝素生理盐水(4℃)。根据移植肾静脉重建方式不同将受体大鼠分为4组:32只实验组大鼠采用内支架法行原位端-端吻合;25只对照组Ⅰ大鼠采用原位端-端吻合;22只对照组Ⅱ大鼠采用Cuff管套扎法吻合;20只对照组Ⅲ大鼠采用受体下腔静脉端-侧吻合。

实验组受体大鼠左侧原肾切除后，迅速以4℃肝素生理盐水冲洗肾动、静脉残端管腔，防止血凝块滞留。将修剪完毕的供肾放入受体左侧肾窝并覆盖冰棉片，根据供、受体肾动、静脉管径及长度适当修整肾血管，使供、受体同名血管管径相当及吻合后的肾动、静脉长度基本一致，防止血管吻合后扭曲、成角。剪取2个与供、受体肾静脉直径相仿、长度为其1/2～3/4的内支架，分别置入两侧静脉管腔保持静脉正常走行。以10-0无损伤血管缝合线两定点法固定静脉前壁，保留两侧牵引线。间断端-端吻合供、受体肾静脉前壁3～4针后，利用两侧牵引线翻转静脉显露后壁，自两侧管腔内分别取出内支架，继而间断吻合静脉后壁。吻合完毕前，于管腔内注入4℃肝素生理盐水排空气体并检验吻合口渗漏情况。对照组Ⅰ受体肾静脉重建参照Engelbrecht等［2］报道行原位端 -端吻合。对照组Ⅱ受体肾静脉重建参照Kamada等［3］报道行Cuff管套扎法吻合。对照组Ⅲ受体肾静脉重建参照Fabre等［4］报道行受体下腔静脉端-侧吻合。各组移植肾动脉及尿路重建均参考文献方法进行［1，5-7］。术中于受体右侧原肾肾蒂部预留体外结扎线，术后3～5 d行体外结扎以代替肾切除［8］。术后，大鼠保暖复温并饲以5%葡萄糖盐水，恢复进食后通风条件下清洁饲料喂养。每天皮下注射青霉素钠注射液20万单位，连用3 d;腹腔注射环孢素4 mg·kg-1·d-1，连用10 d。

1.3 观察指标

记录模型构建过程中供肾静脉分离切取、供肾静脉修整、移植肾静脉重建的手术操作时间;观察不同术式术中及术后移植肾静脉吻合口漏血情况、静脉血栓形成以及静脉吻合狭窄等并发症的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 10.0统计软件进行数据处理。计量资料以¯x±s表示，组间差异比较采用单因素方差分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。计数资料以百分比表示，实验组与其他组并发症发生率的比较采用 χ2检验，经多重检验 Bonferroni校正后，以P＜0.017为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术操作时间

对照组Ⅲ分离切取供肾静脉时由于要连带部分下腔静脉以供端-侧吻合，因此操作时间最长，明显长于实验组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。供肾静脉修整过程中，对照组Ⅱ因Cuff管套扎操作过程复杂，其修整时间为(8.1±0.6)min，长于实验组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。对照组Ⅱ移植肾静脉重建用时最短，但与实验组相比差异无统计学意义(P＞0.05);对照组Ⅰ和对照组Ⅲ静脉重建用时均比实验组长，差异有统计学意义(P均＜0.05)。见表1。

表1 大鼠肾移植模型不同肾静脉重建术式手术操作时间(±s，min)

表1 大鼠肾移植模型不同肾静脉重建术式手术操作时间(±s，min)

注:与实验组比较，aP＜0.05;实验组大鼠采用内支架法行原位端-端吻合，对照组Ⅰ大鼠采用原位端-端吻合，对照组Ⅱ大鼠采用Cuff管套扎法吻合，对照组Ⅲ采用受体下腔静脉端-侧吻合

移植肾静脉重建实验组组别 例数 供肾静脉分离切取供肾静脉修整32 9.1±0.9 5.0±0.6 6.2±1.5对照组Ⅰ 25 9.3±0.8 5.0±0.9 9.4±1.8a对照组Ⅱ 22 9.3±0.6 8.1±1.1a 5.2±1.9对照组Ⅲ 20 12.1±0.9a 7.7±1.0a 8.9±2.0a

2.2 移植肾静脉并发症发生情况

各组肾静脉重建术中静脉吻合口漏血发生率均较低，组间差异无统计学意义(P＞0.017)。移植肾静脉并发症发生情况如表2所示，对照组Ⅲ术中静脉血栓形成的发生率最高，实验组最低，但两组间差异无统计学意义(χ2=2.28，P＞0.017);对照组Ⅱ术后远期静脉血栓形成的发生率最高，同实验组相比差异有统计学意义(χ2=4.77，P＜0.017)。对照组Ⅰ静脉吻合口狭窄的发生率最高，与实验组相比差异具有统计学意义(χ2=3.90，P＜0.017)。

3 讨论

Fisher等［9］于1965年首次报道将大鼠供肾动脉所带腹主动脉瓣、供肾静脉所带下腔静脉瓣分别与受体大鼠腹主动脉、下腔静脉行端-侧吻合的重建术式。大鼠移植肾静脉吻合的关键在于克服静脉血管壁菲薄、易塌陷、边缘不易确认等因素，并且避免体循环阻断和血流动力学的影响，进而有效降低手术操作难度、缩短手术操作时间和减少静脉并发症的发生，达到延长移植肾的存活周期和提高移植肾利用率的目的。

表2 大鼠肾移植模型不同肾静脉重建术式移植肾静脉并发症发生情况［例(%)］

目前，大鼠肾移植静脉吻合术式主要有原位端-端吻合、Cuff管套扎法吻合以及受体下腔静脉端-侧吻合。无支架的肾静脉端-端吻合需要操作人员掌握熟练的显微外科技术，不利于初学者学习和掌握。Cuff管套扎法吻合虽然简化了操作，缩短了吻合时间，但Cuff管管径同移植肾静脉管径的匹配程度往往很难达到理想状态;同时在套扎部位，供肾静脉部分嵌入受体肾静脉，血流在嵌入部位周围易形成涡流，不能避免远期吻合口血栓形成的风险。供肾静脉与受体下腔静脉行端-侧吻合在静脉缝合过程中血管壁易塌陷、粘贴，断端边缘不易辨认，吻合难度大、费时长，导致吻合口狭窄及血栓形成等并发症的发生率明显升高;同时由于需要较长时间阻断下腔静脉，对移植大鼠的存活也会产生不容忽视的影响。

在构建大鼠肾移植模型的过程中确定原位端-端吻合移植肾静脉为既定方案后，内支架材料的选取成为了研究工作的重点。我们认为内支架材料的选择应能保证无菌，易于裁剪，不易脱落滞留，并且不会对血管造成物理和化学性的损伤。起初，研究采用Cuff管为材料制作内支架，但由于其质地坚硬，且剪裁残端不平整，易造成静脉血管壁的损伤;同时Cuff管过于光滑，在吻合过程中易脱出。后来我们发现带线缝合针包装袋內用于固定无损伤缝合线的无菌压缩泡沫材料(聚酰胺)质地松软，可以随机剪裁，作为内支架应用可支撑静脉管壁，保持静脉管径的正常走向，同时对血管壁不会造成损伤，无组织脱落残留，还具有吸附管腔内残留血凝块的作用。

综上所述，应用内支架法行移植肾静脉端-端吻合可明显缩短大鼠移植肾静脉重建时间，减少移植肾静脉并发症的发生，同时还便于初学者学习和掌握。

1 马毅，贺晓顺，朱晓峰，等.大鼠原位肾脏移植模型的显微外科技巧.中华实验外科杂志，2005，22(9):1125-1126.

2 Engelbrecht G，Delawir K，Francosis D，et al.New rapid technique for renal transplantation in the rat.Microsurgery，1992，13(6):340-344.

3 Kamada N.A description of cuff techniques for renal transplantation in the rat.Use in studies of tolerance induction during combined liver grafting.Transplantation，1985，39(1):93-95.

4 Fabre J，Lim SH，Morris PJ.Renal transplantation in the rat:details of a technique.Aust N Z J Surg，1971，41(1):69-75.

5 Silber SJ，Crudop J.Kidney transplantation in inbred rats.Am J Surg，1973，125(5):551-553.

6 朱佳庚，张炜，钱立新，等.一种大鼠肾移植模型的建立.中华实验外科杂志，2004，21(1):103-104.

7 李健，黄赤兵，郑峻松，等.大鼠肾移植三种尿路重建术式的比较.重庆医学，2007，36(3):227-229.

8 黄赤兵，吴军，方玉华，等.一种用于大鼠肾移植模型的肾血管体外结扎方法.上海实验动物科学，2001，21(2):82-84.

9 Fisher B，Lee S.Microvascular surgical technique in research，with special reference to renal transplantation in the rat.Surgery，1965，58(5):904-914.