无创血流动力学监测在肾移植受者中的应用及护理

王惠英 刘荣 李宁 郭文萍

肾移植是目前治疗终末期肾病的主要方法，但慢性肾功能衰竭患者大多病程较长，全身情况较差，多数合并心脏扩大、左心室壁肥厚、心功能不全等心脏结构及功能异常的表现，且随时间的推移而加重［1］。因此，肾移植术后应用血流动力学监测及时评估受者心、肾功能并指导补液十分重要，还可为术后尿量异常受者补液提供数据支持。山西省第二人民医院肾移植透析中心自2013年4月以来应用Dash 3000无创血流动力学监测系统(美国GE公司)监测肾移植受者术后早期的血流动力学变化，在预防心血管事件的发生和指导补液方面取得较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2013年4月至7月，对本中心32例肾移植受者术前24 h及术后行无创血流动力学监测，其中男性20例，女性12例，平均年龄(37±15)岁，平均身高(168±5)cm，体质量32～91 kg。受者原发病为:慢性肾小球肾炎28例、糖尿病肾病2例、高血压肾病1例、肾病综合征1例。32例受者均接受尸体肾移植，手术均成功，未发生手术相关并发症。

1.2 监测方法

刮净传感器放置区域的毛发。用75%乙醇彻底清洁选定部位皮肤表面，确保除去所有油性残留物、皮肤研磨剂，避免产生干扰信号。皮肤完全干燥后，将颈部传感器沿耳垂正下方颈部两侧垂直放置，胸部传感器放置于两侧腋中线剑突水平，两组传感器必须对面放置(呈180°)。

1.3 监测指标与时间

常规参数:心率、血压、平均动脉压;左心泵血功能:心输出量、心脏指数、每搏输出量、每搏指数;左心室收缩功能:加速指数、速率指数、收缩时间比率、射血前期、左心室射血时间;前后负荷指标:胸腔液体量(thoracic fluid content，TFC)、体循环血管阻力、体循环血管阻力指数。肾移植术前24 h行血液透析前监测1次，术后48 h内每2小时监测1次，术后5，10，21 d每天监测1次。

1.4 护理

1.4.1 操作前的护理

操作前做好健康宣教，告知受者监测目的以及操作是无创的，消除受者紧张情绪，避免由于受者过度紧张而影响监测结果。开始监测前准确输入每位受者身高、体重、性别、年龄等信息。

1.4.2 监测中的护理

监测中经常检查电极片的贴服情况，并保持清洁，受者出汗较多时及时更换电极片。注意导联放置位置，避免牵拉、折叠及受压，避免造成受者皮肤损伤。使用专用的血压袖带，经常检查袖带位置及松紧度。测量血压时受者的胳膊要保持静止、放松状态，测量中确保袖带管不受挤压，以免造成误差。

1.4.3 一般护理

保持床单元整洁、各管道摆放有序，避免各管道间相互牵连。当需监测下一位受者时，需及时更改受者信息以免造成测量数据的错误。受者监测时需保持平静，出现颤抖、躁动、剧烈咳嗽时停止数据采集，可在心理安抚后重新测量。

1.5 补液原则

1.5.1 术前受者容量负荷的评估和控制

术前24 h内所有受者均需进行血液透析治疗。根据术前无创血流动力学监测的TFC水平及受者体质量决定脱水量，透析后男性和女性受者的TFC水平分别控制在40 mL和30 mL左右。受者术后返回病房时，了解其术中补液量、失血量和尿量。

1.5.2 术后基本补液原则

采用量出为入、糖盐交替的循环补液原则，补液输入的糖与盐总体比例应维持在1∶2。每天监测电解质3次，根据血清钾离子水平适当给予10%氯化钾溶液30～50 mL。受者排气前每3小时监测血糖1次，根据血糖水平调整胰岛素用量。

1.5.3 补液量的调整方案

根据TFC水平调整补液，具体方案见表1。同时结合其他参数对该方案做出调整。

表1 基于TFC水平的肾移植受者术后补液量调整方案

2 结果

监测结果显示，32例受者术前24 h均未发生急性左心功能不全、恶性室性心律失常或其他恶性心血管事件。术后48 h内发生左心室收缩功能异常8例，左心室泵血功能异常14例，前负荷异常12例，根据监测结果及时给予针对性治疗和补液。5例左心室收缩功能异常受者在术后1周内得到纠正，其余3例在术后21 d出院时仍未完全纠正，但较术后明显好转。12例左心室泵血功能异常受者在术后5 d恢复正常，1例于术后10 d得到纠正，1例在术后21 d出院时仍未完全纠正，但较术后明显好转。前负荷异常受者均于术后18 h得到纠正。术后3例受者出现尿量减少，根据监测结果，2例考虑为补液量不足，加强补液治疗后得到及时纠正;1例TFC偏高，结合彩色多普勒超声检查结果考虑为移植肾急性排斥反应，给予抗排斥反应治疗后尿量恢复正常。

3 讨论

目前临床针对危重患者普遍采用的血流动力监测手段是Swan-Ganz导管监测，该检查有导致创伤、感染、出血的风险，且操作复杂、费用昂贵，增加患者的痛苦及经济负担。无创血流动力学监测仪基于生物电阻抗法原理，记录由于心脏收缩、主动脉射血所致胸腔阻抗变化，利用生物阻抗波形成的微分值，提供反映左心室泵血功能及收缩功能的参数以及TFC等血流动力学指标。无创血流动力学监测评价心功能的准确性和重复性已被证实［2-6］，是一种无创、经济、简单的测量方法。其测量时间为30～60 s，比Swan-Ganz导管的5 min明显缩短，更能满足临床对血流动力学变化的监测要求且操作简便［7］。

左心功能不全及充血性心力衰竭是慢性肾功能衰竭常见并发症，因此对肾移植受者血流动力学变化做出及时、准确的评估，并据此制定合理的补液措施十分必要［8］。既往补液依据主要为患者尿量、心率、血压等生命体征的变化，但很多重症患者心率、血压在代偿期可处于正常水平，一些移植肾功能延迟的受者尿量较少，依靠体征和主诉对血流动力学异常进行早期诊断是比较困难的。病情进展到一定阶段后可能容易进行诊断，但此时可能错过最佳治疗时期。因此通过血流动力学监测早期诊断心血管系统的病理生理变化很有意义，且应优先选择无创、经济、简单的监测方法。

虽然无创血流动力学监测不能直接测量前负荷和血管外肺水含量，但可反映胸腔积液和胸腔含水状态。本研究中，我们将TFC与每搏输出量结合起来分析用来估计容量状态，如低TFC和低每搏输出量提示低容量状态;高TFC和低每搏输出量提示心功能不全或胸腔积液;高TFC和高每搏输出量提示高容量状态。TFC也可和其他指标结合，指导补液:若监测到心输出量低于正常值，体循环血管阻力及体循环血管阻力指数高于正常值，应考虑血容量过多，即使TFC不高，也应暂停补液，给予利尿等治疗;若心输出量、心脏指数低于正常值，考虑受者心功能欠佳，即使TFC不高，也应适量减少补液量，以避免心功能衰竭的发生。

综上所述，无创血流动力学监测可为临床提供有效的观测指标，有助于预防肾移植受者术后心力衰竭及恶性心血管事件的发生，能够为补液方案的制定与调整提供依据。尤其对于肾移植术后少尿的受者，无创血流动力学监测可帮助我们直观、及时地判断容量状态。此外，该监测系统操作简便，医护人员经过培训可以很快掌握操作方法。遗憾的是无创血流动力学监测对右心功能的评估是一个盲区，有待进一步研究。

1 郭安民，何淑媚，杜威宇，等.肾移植后移植肾血流灌注与左心功能相关性分析.现代临床医学生物工程学杂志，2004，10(4):303-305.

2 万伟民，刘芳平，王纪红，等.冠心病无创心功能监测90例临床分析.中国心血管杂志，2005，10(5):366-367.

3 贾凤玉，孟建中，王素霞，等.Bioz.com数字化监测系统在血液净化中心的应用价值.中国血液净化，2011，10(11):599-601，633.

4 杨佳勇，卢君强，刘岩松，等.无创氧动力学监测在ICU危重病人早期氧复苏治疗中的作用.中国急救医学，2005，25(5):365-366.

5 武若君，王亚真，白秉学，等.肝移植后早期血流动力学的监测.中国组织工程研究与临床康复，2009，13(18):3451-3454.

6 马立业.无创血流动力学监测仪的工作原理、参考意义和临床价值.中国心血管杂志，2008，13(1):72-73.

7 沈洪.急危重症中无创血流动力学监护的临床应用.中国危重病急救医学，2003，15(3):190-192.

8 李晓利，王强，武若君，等.应用无创血流动力学监测仪评估肾移植患者手术前后血流动力学改变.中国组织工程研究与临床康复，2008，12(5):845-848.