基于数字化文书的临床教学与管理系统的建立与实践

许 斌，宋启斌，胡伟国，朱俊勇，姚 颐

(武汉大学人民医院，湖北 武汉 430061)

医学生的临床实习是整个医学教育的重要组成部分，是理论联系实践、培养完善的临床思维与能力，最终实现高等医学教育培养目标的关键阶段。如何规范临床见习与实习管理、保证教学质量是医学院校教学管理的重点与难点。在我国各级教育管理部门的努力下，各大医学院校在临床实习教学中取得的成就值得鼓舞。但是，我们仍然应当清醒地看到尚存在的不足:(1)医学理论教学与临床实习的衔接不佳;(2)教学双方侧重点有偏差;(3)临床实习过程中实习生缺乏主动性、缺乏规范的实习指导;(4)对实习成效缺乏有效的考评机制。

传统教学模式，很难提高临床实习质量并对质量进行监控、管理。因此，以全面覆盖校园及各临床科室的网络为基础，将计算机及互联网技术融入临床教学和管理，建立一种全新的临床教学管理平台及临床教学与管理模式，形成一个既能够提升实习质量并真正反映学生实习心得和考勤，又便于今后的查询、总结和沉淀的数字化记录系统已成为高等医学院校教学管理研究的一项全新的课题。

一、研究方法

(一)研究技术支持。

将计算机及互联网技术融入临床教学和管理，是解决当前实习教学中一系列问题的有效途径。建立一个数字化记录系统是其中的关键步骤，而目前互联网上的一系列数字化文书制作软件基本能够承担这一工作。

以友益文书8.3.8版为例，该软件是集资料管理、电子图书制作、多媒体课件管理等于一体的多功能软件，可用于管理网页、office文件、图片及视频等格式的文件;支持背景音乐及视频播放;对所管理的资料可直接生成可执行文件，在任何计算机上阅读。该软件采用视窗风格，目录树结构管理，不需要复杂的转换、编译，采用混合索引算法，数据存储采用自带的压缩格式，具有多重文本超链接功能，对导入的网页仍可编辑，支持Word文档、网页、文本等多种格式文档之间的转换;更重要的是，采用了多级分布式加密算法，生成可执行文件后文书仍可修改。

(二)研究内容。

我科作为试点科室，组织相关人员设计、建立与编写:(1)学科临床实习教学数字化管理记录文书(空白范本);(2)学科专家(带教老师)数字化信息库及实习生选择带教老师系统;(3)实习期间学生个人数字化实习记录的考评;(4)学期末个人数字化实习记录反馈表;(5)本学科的数字化临床诊疗规范、操作规范和用药规范等数字化实习参考文书等。

1.实习生。(1)临床实习生(包括五年制、七年制和八年制学生)通过带教老师数字化信息库预先熟悉、了解带教老师，合理选择带教老师。(2)实习生按照实习管理记录的要求进入临床实习。(3)在实习过程中，除了带教老师的指导之外，学科数字化临床诊疗规范、操作规范和用药规范等将会对实习起到有效的辅助效果。(4)实习生根据实习要求、目标及出科考核进行有针对性、规范化的学习。(5)学生实习完毕后，总结个人实习记录，完成实习手册的书写。

2.带教老师。(1)带教老师根据实习生实习目标、出科考核等中要求掌握的各项基本操作技术、各种常见疾病的诊疗规范等进行有目的性、针对性的指导。(2)实习过程中，带教老师根据实习期间学生个人数字化实习记录的考评系统，对实习生进行规范管理。(3)带教教师选取本科室常见、典型病例，与实习生开展PBL教学，探讨疾病的发病、诊断与鉴别诊断、治疗过程中用药规范及所涉及到的诸如胸腔、腹腔穿刺等常规操作技术。

3.教学管理人员。(1)参与进入学生整个实习过程，对实习生的临床实习进行有效督导与管理。(2)实习结束，对实习生进行规范的出科考核，检查汇总实习生个人实习记录。(3)定期组织客观结构临床化考试(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)，客观、公平地考核学生的实习效果。(4)学期末，对实习生的实习手册、学生个人数字化实习记录、出科考核和OSCE成绩进行汇总分析。(5)根据结果建立更高效的信息库和管理系统。

二、研究结果

学期中，本科室利用此数字化的临床教学与管理系统，已完成了2004级七年制30位实习生的临床教学工作，另有42位学生因临床实习轮转表安排问题，尚未进入我科实习。教学办公室组织该年级学生进行OSCE。我们择取OSCE中与我科临床工作密切相关的6项考核内容进行统计分析，结果如下:

附表 2004级七年制学生OSCE成绩分析表

由上表可看出，除了急救技术一项之外，实习生其余5项考核内容的平均分差异均存在明显的统计学意义。

三、讨 论

(一)OSCE成绩统计结果分析。

实习生在我科实习的过程中，肿瘤内科病例的诊断与鉴别诊断、恶性胸水与腹水的穿刺引流、影像学资料的判读、病重与病危患者的急救等基本临床能力，有很多亲自分析及动手操作的机会。实习生在全新的管理模式下，具有更大的学习动力。同时，带教老师在繁忙的临床工作中，对学生的指导也有章可循。因此，在新模式下认真完成我科实习的学生，在以上几项基本能力上相对于未进入我科实习的学生，有着明显的优势。

(二)临床教学与管理系统的优点。

将计算机及互联网技术融入临床实习的教学和管理，首先，学生有权自主选择带教老师，而不是被动接受教学管理人员的安排。其次，完善的临床学习资料数据库则有助于学生更快进入临床角色，以往进入临床后实习生面对临床情景一头雾水的状况将会大为改善。第三、学生在实习的同时建立起了属于自己的数字化知识库，使实习记录不再是枯燥无味的文字、图表，取而代之的是融丰富的图像、声音、视频资料于一体的数字化资料库。第四、实习记录的评分相对于传统模式更为客观。因为实习分数直接影响了该生的实习总成绩，所以新模式的应用会起到激励学生努力学习，增强其学习动力的效果。第五、随着一轮轮实习结束，教学主管人员所收集数字化记录会越来越多，内容也会越来越丰富，到适当的时候，必然可以从中提炼出一套适合本学科，乃至全院临床工作的数字化规范资料。

(三)临床教学与管理系统尚存在的不足之处。

数字化的教学管理体系的应用毕竟仍处于初步阶段，经过本科的实践，各种不足之处也随之显现。第一，相对于实习生来说，临床带教老师需要花更多的精力与时间来掌握该系统的使用，操作略显繁琐。如何更新、完善软件操作，形成一个简单、整洁的操作界面以利于带教老师熟练应用将会是今后工作的一个重点之一。第二，实践过程中，带教老师和实习生均反映系统中涉及临床诊疗规范、操作规范和用药规范等部分内容过于老旧，未能根据最新研究成果及时更新，这对于实习生形成全面、正确的临床思维与能力来说是不利的。

四、展 望

医卫事业的政策变化、医疗质量的形势所迫、病人主体的防护排斥［1］等客观事实，是造成临床实习效果欠佳、流于形式的原因。同时，临床教师承担着医教研三重任务，没有足够精力指导学生。因此，目前临床实践教学质量出现了诸多问题，很难达到学校所期望的标准［2］。医院教学管理现代化、教与学的自主化、带教责任明确化、考核制度透明化与实习资源共享化［3］将会是未来全新临床教学模式的特点所在。本次应用实践中，临床教学与管理系统有如上所述的优势，但依旧仍处于初步阶段，各方面均需要继续的成熟与完善，更需要全院、乃至其他医学院校临床应用实践的证实。

［1］江 华.医学生临床实习教学中规范化管理问题思考［J］.现代医药卫生，2010，26(11):1753-1754.

［2］朱锡光，孙梯业，陈自强，等.我国医学院校临床实习质量评价实施现状调查研究［J］.医学与哲学，2005，26(7):66-67.

［3］罗钧沛，徐帅妹.关于构建临床实习教学管理平台的设想［J］.中国校外教育，2009:181.