手术治疗肝包虫病137例分析

母齐鸣，廖 波，王 刚，刘 欣，范 明

(成都市三六三医院肝胆胰外科，四川 成都 610041)

肝包虫病(hepatic echinococcosis)是棘球绦虫寄生于人体肝脏内所致的一种严重的人畜共患性寄生虫病，主要流行于我国西北及西南农牧区［1，2］。肝包虫病有两种类型，大多数为肝囊性包虫病(hepatic cystic echinococcosis，HCE)，少数为肝泡型包虫病(hepatic alveolar echinococcosis，HAE)。目前肝包虫病的治疗仍首选手术治疗，但手术方式的选择还未达成一致。我院自2001年1月至2012年1月收治肝包虫患者137例，采用不同的手术方式取得了满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组137例患者中，HCE患者115例，男69例，女46例，男女比例1.5∶1，年龄11～76岁，平均36.4岁。首次就诊者96例(83.48%)，二次手术者18例(15.65%)，三次手术者1例(0.87%)。HAE患者22例，男13例，女9例，男女比例1.44 ∶1，年龄21～67岁，平均44.3岁。本组患者均有犬类及牛羊接触史。临床表现:上腹部包块伴腹部胀痛或隐痛108例(78.83%)，体检B超发现肝脏包块24例(17.52%)，急性胆管炎为表现3例(2.19%)，急性腹膜炎为表现 2 例(1.46%)，以黄疸为表现者15例(10.95%)。腹部彩超93例提示肝脏囊性占位病变，20例提示肝脏混杂密度占位，24例提示肝脏实性占位。

1.2 研究方法 回顾性分析137例患者的手术时间、术中出血量、术后并发症、术后排气时间、术后进食时间、术后住院时间、置管时间、手术死亡率、复发率、膈下感染、腹腔播散、术后肝功能，以及随访结果。

2 结果

2.1 手术方法 手术切口一般选择右侧肋缘下切口，能完成大部分肝包虫手术。术中注意保护，首先用20%～30%盐水内囊浸泡以杀死头节，同时防止肝包虫囊肿破裂后囊液外漏造成包虫头节腹腔种植，术中严格按照“无瘤手术操作原则”进行。137例中实施肝包虫内囊摘除、残腔引流术(A组)38例(27.74%)，内囊摘除、外囊缝合闭锁术(B组)16例(11.68%)，外囊次全切除术(C 组)8 例(5.84%)，外囊完整剥除术(D组)21例(15.33%)，肝切除术(E组)54例(39.42%)。5种手术方式术后一般情况见表1。

表1 5种手术方式术后一般情况比较

2.2 转归 临床治愈136例(99.27%)，死亡1例(0.73%)。术后残腔积液 11 例(8.03%)，胆漏 18例(13.14%)，外囊钙化不闭合 2 例(1.46%)。共有116例患者(84.67%)随访0.5～9年，肝囊性包虫病患者原位复发1例。肝泡型包虫病患者复发1例，该例患者因复发病灶压迫肝门部致胆道梗阻，死于肝功能衰竭。其余患者恢复良好。

3 讨论

肝包虫外囊富含纤维组织，药物很难穿过外囊，达到治疗效果，确诊后首选外科手术治疗，并可防止术后复发［3］。近年来随着肝脏外科的发展，肝包虫病的外科手术治疗取得了明显的进步，患者的术后并发症减少，平均住院时间缩短，治愈率明显提高。

3.1 肝包虫内囊摘除术 肝囊性包虫病最常用的手术方式，简便有效，适合于在各级医院开展，已在临床上应用超过百年。但此术式也存在不足之处，首先术中无法保证含有原头节的囊液不外溢，其次术中处理囊腔时没有一种能确切杀死原头节，又不给患者造成损害的有效制剂，还有手术要留下部分或全部外囊，存在术后复发率高(约为2.6%～10%)、残腔胆漏、积液、感染发生率较高问题。［4，5］。本手术(A组)1例患者因术中过敏性休克死亡，术后复发1例(2.6%)。残腔并发症29例(76.3%)，是5组中最高数，术后平均带管时间也是5组中最长的，但手术时间及出血量是5组中最少的。

3.2 肝包虫内囊摘除、外囊缝合闭锁术 肝包虫内囊摘除后，外囊腔需数月甚至数年才逐渐消失，因此预防积液感染是处理外囊腔的关键。由深而浅的连续缝合以缩小或者关闭外囊腔，具体方法依包囊大小，有无胆漏，感染和钙化而定［6］，术后残腔并发症的发生率大大降低了。本手术(B组)残腔并发症仅1例(6.3%)，较A组明显下降。

3.3 肝包虫外囊次全切除术 肝包虫病外科治疗中最大的难题之一是残腔的处理，而这个难题的根本原因就是外囊的存在，而外囊次全切除术最大范围的切除了外囊［7］。主要针对复发性肝包虫与周围组织致密粘连，特别是与肝门部及大血管粘连难以分离者。在紧贴肝门及大血管处外囊予以保留。使包虫术后残腔仅剩部分侧壁，从而使残腔感染及胆漏等并发症大大降低。同时避免了分离外囊与关键结构的致密粘连，降低了手术风险，缩短了手术时间。本手术(C组)仅术后胆漏1例，但手术时间及出血量较A组和B组增加。

3.4 肝包虫外囊完整剥除术 肝囊性包虫病外囊并不属于包囊本身，是由中间宿主的纤维组织形成［8］。外囊与肝实质间存在着膜样纤维结构，外囊与此膜有一潜在性可分离的外科间隙，沿此间隙仔细结扎外膜通向外囊的管道组织，可完整剥除外囊及囊肿，避免术后胆漏，是手术成功关键［9，10］，故肝包虫外囊完整剥除术可以称为囊性肝包虫病的根治性术式，适用于原发性包虫囊肿突出肝表面，单个包囊直径大于8cm，未侵及肝门者，可消灭残腔，避免过敏、复发、感染及胆漏等并发症［11，12］。本手术(D组)无一例残腔并发症发生。但该术式技术难度较高［13～15］，需要有熟练的肝切除技术，特别对钙化粘连或邻近肝门处囊肿风险较大，同时也增加了损伤外囊周围肝内胆管的危险。本手术(D组)手术时间及出血量是5组中最多的，术后住院时间也最长，不适用于肝泡型包虫病的治疗。

3.5 肝切除术 近半世纪前法国开展肝切除的方法治疗肝包虫病，彻底切除残腔，从而达到根治肝包虫病的目的。根据肝包虫病变的大小和部位，可行规则性肝叶、肝段切除或不规则肝部分切除术。随着肝脏切除技术的不断进步和手术器械的发展，各种入肝及出肝血流阻断技术的运用及切肝时的止血技术的运用，使切肝时的出血量更少，大部分肝叶切除已无需输血，此术式正逐步成为治疗肝包虫的主要术式之一。解剖条件许可，估计剩余肝脏足够代偿，可选此术式。其适应证为:①囊性包虫病变位于肝脏边缘或表面;②囊性包虫病变囊壁厚、钙化不易塌陷的较大囊肿;③巨大或多发囊肿使该叶肝组织破坏严重者;④内囊摘除术后外囊残腔长期不愈或伴长期胆漏［16］;⑤没有紧邻肝门部及大血管的肝泡型包虫病;⑥囊性肝包虫病变感染形成厚壁脓肿。本手术(E组)无术后残腔并发症，但术后肝功能不全发生率明显高于其他组，手术时间及出血量低于D组。病变如侵犯肝门部及下腔静脉被认为失去根治手术时机，但随着术前影像技术，门静脉、肝后下腔静脉切除及修补技术的发展，以往失去手术时机的患者也有了根治性手术的机会，极大地提高了手术切除率。对于晚期肝包虫病患者，肝移植是有效的治疗方法［17］，但由于费用高昂，肝源少，可出现严重并发症等问题，可作为外科手术治疗的最后选择。近来温浩等对于终末期肝泡型包虫病患者实施体外肝切除+自体肝移植术，术后患者恢复明显好于同种原位肝移植者［18］。对黄疸不能手术者，可用甲硫咪唑及吡喹酮治疗，可起到退黄、改善肝功能减轻症状的作用［19］。

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