2010～2013年成都医学院附院细菌耐药性监测

许颖，王丹，王加强，凌保东

（1.成都医学院第一附属医院检验科，成都 610513；2.成都医学院药物研究所，成都 610500）

为了解成都医学院第一附属医院临床常见细菌对于常用抗菌药物的耐药情况，我们对该院细菌耐药数据进行分析，为临床经验用药和医院感染的防治提供参考，现将研究结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 菌株来源 2010年1月～2013年10月成都医学院第一附属医院各临床科室送至检验科微生物实验室的临床标本，按常规方法分离鉴定，共有6 514株细菌（剔除同一患者反复分离的相同菌株）。1.1.2 质控菌株 细菌鉴定、药敏质控菌株为铜绿假单胞菌（ATCC27853）、金黄色葡萄球菌（ATCC25923）、肺炎链球菌（ATCC49619），肠杆菌科鉴定质控菌株为大肠埃希菌（ATCC11775），药敏质控菌株为大肠埃希菌（ATCC25922）、肠球菌鉴定质控菌株为铅黄肠球菌（ATCC700327），药敏质控菌株为粪肠球菌（ATCC29212），均购自卫生部临床检验中心。

1.1.3 抗菌药物纸片 英国Oxoid公司生产（作补充药敏），有美洛西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头孢匹罗、头孢唑肟、头孢丙烯、头孢美唑、头孢曲松、头孢他美、氨曲南。

1.2 实验方法

1.2.1 细菌鉴定和药敏试验 采用法国生物－梅里埃ATB测试仪和配套的细菌鉴定试条、药敏试条对分离菌株进行鉴定和药敏试验，补充药敏采用纸片扩散法（Kirby Bauer法），药敏结果以美国临床实验室标准委员会（NCCLS）推荐的判断为标准，用敏感（S）、中介（I）、耐药（R）结果报告。

1.2.2 葡萄球菌MecA基因介导的耐药性检测

MecA基因介导的耐药性采用头孢西丁（30μg/片）纸片扩散法检测，如金黄色葡萄球菌和路邓葡萄球菌的抑菌圈≤21mm，凝固酶阴性葡萄球菌的抑菌圈≤24mm，则为 MRS（＋）。

1.2.3 肠杆菌科产超产谱β－内酰胺酶（ESBLs）的检测 ESBLs测定用纸片扩散法，初筛：如分离出的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对以下2种以上药物的抑菌圈直径达到标准（头孢他定≤22mm、头孢曲松≤25mm、头孢噻肟≤27mm、氨曲南≤27mm、头孢泊肟≤17mm，纸片浓度均为30μg/片），则为可疑产ESBLs菌株。确诊：同时使用头孢他啶（30 μg/片）和头孢他啶/克拉维酸（30μg/10μg片）或头孢噻肟（30μg/片）和头孢噻肟/克拉维酸（30μg/10μg片），任意一对药物中含酶抑制剂的抑菌圈直径与单药抑菌圈相比≥5mm时，即判定该菌株产ESBLs。

1.2.4 数据分析 采用WHONET 5.5软件对数据进行分析和处理。

2 结果

2.1 标本来源

主要来源于呼吸道标本，其中有痰液、吸痰、肺泡灌洗液及咽拭子，共占67.75%，其次为分泌物（9.35%）、尿液（7.31%）等，各类标本分离出的菌株都以革兰阴性菌为主（见表1）。

2.2 科室分布

各科室分离的菌株所占比例以呼吸内科居多，共1 727株占26.51%，其次为ICU，共1 152株占17.68%，除烧伤整形科外，各科室分离出的菌株都以革兰阴性菌为主（见表2）。

表1 标本来源构成情况

表2 科室分布构成情况

2.3 细菌分布

在6 514株菌株中，革兰阴性菌4 981株，占76.47%（见表3），前4位分别为鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌肺炎亚种；革兰阳性菌1 533株，占23.53%（见表4），主要分离菌为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、屎肠球菌、肺炎链球菌和粪肠球菌。

2.4 主要分离菌对常用抗菌药物的药敏情况

2.4.1 肠杆菌科 在肠杆菌科中分离率最高的细菌为大肠埃希菌，其次为肺炎克雷伯菌肺炎亚种。亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、奈替米星、哌拉西林/他唑巴坦、头孢西丁、头孢哌酮/舒巴坦对肠杆菌科细菌抗菌活性较强、较稳定，敏感率达70%以上，其他抗菌药物对不同细菌的抗菌活性各不相同（见表5）。

表3 革兰阴性菌菌株分布情况

表4 革兰阳性菌菌株分布情况

2.4.2 非发酵菌 鲍曼不动杆菌的耐药率明显高于铜绿假单胞菌，常见抗菌药物对这两种细菌的抗菌活性大不相同，但多粘菌素E的抗菌活性较稳定（见表6）。

2.4.3 葡萄球菌属 在葡萄球菌属中分离率最高的细菌为金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌。葡萄球菌对万古霉素表现为高度敏感，未发现耐药菌株，但其他抗菌药物对不同葡萄球菌的抗菌活性表现不同（见表7、8）。

2.4.4 肺炎链球菌 肺炎链球菌对复方新诺明和红霉素的敏感性最低，对青霉素的敏感性只有14.28%，耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）占62.64%，青霉素中介肺炎链球菌（PISP）占23.08%（见表9）。2.4.5 屎肠球菌和粪肠球菌 屎肠球菌和粪肠球菌为肠球菌属中的常见菌，屎肠球菌对抗菌药物的耐药率较粪肠球菌高，两者都对多种抗菌药物表现为耐药，但其中替考拉宁、万古霉素的抗菌活性较强，达80%以上，发现万古霉素中介肠球菌（VIE）的屎肠球菌6株，耐万古霉素肠球菌（VRE）的粪肠球菌2株（见表10）。

表5 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌肺炎亚种对常见抗菌药物的药敏情况

表6 鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对常见抗菌药物的药敏情况

表7 金黄色葡萄球菌对常见抗菌药物的药敏情况

表8 表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌对常见抗菌药物的药敏情况

2.5 主要多重耐药菌株的标本来源

临床主要多重耐药菌有多重耐药的鲍曼不动杆菌（MDR-Aba）（65.78%）和铜绿假单胞菌 （26.83%），产 ESBLs的大肠埃希菌（ESBLS-Eco）（51.19%）和肺炎克雷伯菌肺炎亚种（28.91%），耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）（41.23%）、表皮葡萄球菌（MRSE）（31.49%）和溶血葡萄球菌（MRSH）（56.00%）。7种多重耐药菌主要来源于呼吸道标本，ESBLs-Eco也常从其他标本中检出，如尿液、脓液和肛拭子等分泌物中。在各类标本中，多重耐药菌分离比例较高的为 MDR-Aba、ESBLs-Eco、MRSA和 MRSH（见表11～13）。

表9 肺炎链球菌对常见抗菌药物的药敏情况

表10 屎肠球菌和粪肠球菌对常见抗菌药物的药敏情况

表11 主要非发酵菌多重耐药菌株的标本来源

表12 主要肠杆菌科多重耐药菌株的标本来源

表13 主要革兰阳性多重耐药菌株的标本来源

3 讨论

2010年1月～2013年10月我院共分离出细菌6 514株，以呼吸道标本为主，占67.75%。各类标本分离出的菌株都以革兰阴性菌为主，主要来源于呼吸内科和ICU，共占44.20%。该结果显示送检的患者主要是由革兰阴性菌引起的呼吸系统感染，这与呼吸系统疾病是一种常见病有关，且多由上呼吸道的条件致病菌感染所致。另外烧伤整形科送检标本分离出的革兰阳性菌66株，高于革兰阴性菌46株，提示烧伤感染的主要菌株为革兰氏阳性菌，且革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌为主，革兰阴性菌以铜绿假单胞菌为主。从临床分离出的6 514株细菌中，革兰阴性菌4 981株，占76.47%，革兰阳性菌1 533株，占23.53%，该结果与卫生部2010年西南地区细菌耐药监测数据［1］基本一致。

在革兰阴性菌中，肠杆菌科细菌是常见的临床分离菌株，以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌肺炎亚种为主，对碳青霉烯类抗菌药物的敏感性最高，提示碳青霉烯类抗菌药物仍然是肠杆菌科细菌的高效抗菌药物，但其耐药率不断增高，产碳青霉烯酶是碳青霉烯类药物的主要耐药机制［2］。临床常见ESBLs肠杆菌科细菌，多数为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌肺炎亚种。细菌产生的ESBLs酶由质粒介导，很容易在各菌种中进行传播，进而导致对三代头孢菌素，甚至所有β－内酰胺类抗菌药物呈现耐药。本研究表明，产ESBLs大肠埃希菌的阳性率达到了51.19%，临床必须严格控制头孢菌素的使用。

非发酵的革兰阴性菌在各医院的分离率也越来越高，这可能与临床上多种广谱抗菌药物的使用有关。目前鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌等条件致病菌已成为非发酵菌中主要病原菌，但常见抗菌药物对这两种细菌的抗菌活性大不相同。较多药物对铜绿假单胞菌保持良好抗菌活性，如阿米卡星、头孢他啶、多粘菌素E、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、妥布霉素、氨曲南、头孢哌酮/舒巴坦，敏感率均＞70%。而鲍曼不动杆菌近年在世界各地陆续出现多重耐药或泛耐药，我们的数据表明已分离出65.78%的多重耐药鲍曼不动杆菌，远大于26.83%的多重耐药铜绿假单胞菌。鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦的敏感率为59.83%，可供临床使用，其他药物的敏感率均＜40%。另有多粘菌素E保持较好抗菌活性，但不良反应严重，且目前已有耐多粘菌素的报道［3］。鲍曼不动杆菌对β－内酰胺类抗菌药物耐药的主要因素是β－内酰胺酶的产生，也可能与主动外排泵系统［4］、生物膜、核糖开关［5］等有关。资料［6］显示替加环素对98%以上的革兰阳性菌和革兰阴性菌敏感，但其呕吐、恶心等不良反应较明显，建议临床医生根据药敏结果对泛耐药的鲍曼不动杆菌引起的严重感染采取联合用药。

我院分离的葡萄球菌主要有凝固酶阳性的金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性的表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌，未发现耐万古霉素菌株，临床分离出MRSA 41.23%、MRSE 31.49%和 MRSH 56.00%，对多种抗菌药物耐药率较高，这主要是由于MecA基因编码低亲和力的蛋白，取代原有的青霉素结合蛋白（PBPs），进而降低多数药物的抗菌活性。肺炎链球菌的首选药物为青霉素，但我院PRSP为62.64%，提示在肺炎链球菌感染治疗时应该遵循药敏试验，合理使用抗菌药物。肠球菌分离主要来自泌尿系统感染、败血症和外伤感染的标本，我院常见肠球菌为屎肠球菌和粪肠球菌，这与Mohnarin 2009年度报告的西南地区细菌耐药监测数据一致［7］。药敏结果显示在肠球菌属中屎肠球菌耐药率总体情况明显高于粪肠球菌，两者均有万古霉素不敏感菌株，且肠球菌对多种抗菌药物具有天然耐药性，应引起临床重视。资料［1］显示，对利奈唑胺尚未发现不敏感菌株，这提示可以增加利奈唑胺药敏结果以供临床选择。

随着细菌耐药性的不断变迁，其高耐药率已成为全球所面临的一个严峻问题。监测细菌耐药情况不仅可以给临床提供数据，指导临床合理用药，预防医院感染，更可以为今后进行细菌耐药基因分析打下良好的基础，对未来抗菌药物的研究和临床感染治疗具有重要意义。

［1］黄湘宁，喻华，乔宁，等.卫生部全国细菌耐药监测网：2010年西南地区细菌耐药监测［J］.中国临床药理学杂志，2011，27（12）：954-958.

［2］李丽，田磊，陈中举，等.卫生部全国细菌耐药监测网：2010年中南地区细菌耐药性监测［J］.中国临床药理学杂志，2011，27（12）：940-947.

［3］Adams MD，Nickel GC，Bajaksouzian S，etal.Resistance to colistin in Acinetobacter baumannii associated with mutations in the PmrAB two-component system［J］.Antimicrob Agents Chemother，2009，53（9）：3628-3634.

［4］凌保东.鲍曼不动杆菌抗生素多重耐药性：耐药机制与感染治疗对策［J］.中国抗生素杂志，2010，35（4）：241-254.

［5］刘男男，凌保东.核糖开关在逆转细菌耐药性机制中的潜在应用［J］.中华临床医师杂志，2013，7（6）：2673-2676.

［6］Farrell DJ，Turnidge JD，Bell J，etal.The in vitro evaluation of tigecycline tested against pathogens isolated in eight countries in the Asia-Western Pacific region：2008［J］.J Infect，2010，60（6）：440-451.

［7］饶绍琴，周忠华，喻华，等.Mohnarin 2009年度报告：西南地区细菌耐 药 监测 ［J］.中国 临 床药理学 杂 志，2011，27（7）：546-550.