大剂量盐酸氨溴索联合纤维支气管镜灌洗治疗老年重症肺炎的临床研究

李丽娟，彭夫松，陈 炜，王锁柱

(1.北京市垂杨柳医院老年病科，北京 100022；2.北京世纪坛医院重症医学科，北京 100038)

重症肺炎是导致老年人死亡的主要原因之一，而老年患者由于合并基础疾病或长期卧床、咳痰无力等因素而致痰液黏稠不易咳出，继发致病菌严重感染或导致气道阻塞而恶化病情，因此，抑制痰液的分泌和促进痰液的排出在肺炎治疗中意义重大。近年来我院应用大剂量氨溴索联合纤维支气管镜吸痰治疗老年重症肺炎，取得显著疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年1月至2012年5月入住我院和北京世纪坛医院ICU的老年重症肺炎患者142例，均符合2001年美国胸科学会(ATS)对重症肺炎定义[1]。其中男76例，女66例；年龄60～86岁，平均75.6岁；社区获得性肺炎118例，医院获得性肺炎24例；临床表现为发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等，血气分析示Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭，胸部CT示双肺或多肺叶渗出性改变(片状、斑片状、云雾状阴影)，其中气管插管、有创呼吸机辅助通气患者102例，无创呼吸机辅助通气40例。所有患者行血常规监测及痰细菌学培养。排除标准：对盐酸氨溴索过敏者，合并严重心、肺、肾功能不全者，不能耐受纤维支气管镜治疗者。

1.2 分组及方法 所有患者将采用重症肺炎集束化治疗策略，包括早期积极的抗感染治疗，早期目标导向的液体复苏治疗，强化胰岛素治疗，机械通气治疗，镇静和营养支持治疗等。将上述142例患者按患者家属是否同意应用大剂量沐舒坦和纤维支气管镜分为治疗组(72例)和对照组(70例)，治疗组采用大剂量盐酸氨溴索联合纤维支气管镜灌洗治疗，具体为氨溴索1 005 mg+生理盐水100 ml，>4 h静脉泵入，1次/d，并在盐酸氨溴索泵入后4 h予纤维支气管镜灌洗治疗，2次/周；对照组则采用常规剂量氨溴索30 mg静脉推注，3次/d，联合振动排痰仪排痰治疗，1次/d，治疗时间为7 d。两组患者入选前的年龄、性别、诊断、疾病严重程度(APACHIⅡ评分)等比较差异无统计学意义。

纤维支气管镜灌洗方法：在ICU床旁严密监测心电和血氧饱和度下进行。患者在吸纯氧5 min后，血氧饱和度升至99%。静脉推注咪哒唑仑5 mg使患者安静，通过气管切开套管插入纤支镜，从纤支镜注入2%利多卡因5 ml进行局部黏膜麻醉，纤支镜进入气道清除主气道及各段支气管的分泌物，然后根据患者不同的耐受情况，予0.9%的生理盐水50 ml灌洗病变部位，灌洗干净后，经纤维支气管镜注入灌洗液(生理盐水100 ml+根据药敏试验或经验选用的抗生素)，每次注入剂量为10 ml，1 min后回吸，每个病变肺段灌洗3次，总灌洗量100 ml。操作者必须熟练掌握纤支镜操作技术，动作轻柔迅捷，尽可能缩短气管内的操作时间，操作时严密观察心电和血氧饱和度，若血氧饱和度<90%即将纤支镜退出，等待其升到99%以上后继续。

1.3 观察指标与评价标准 全部患者分别于治疗前、治疗3 d和7 d的同一时间行血常规、C反应蛋白(CRP)、血降钙素原(PCT)、血气分析和胸片检查，监测动脉氧分压(PaO2)、动脉血氧饱和度(SpO2)和氧和指数(PaO2/FiO2)；评价急性生理学与慢性健康状况(APACHEⅡ)评分、多器官功能衰竭(MOF)发生率、呼吸机带机时间、住ICU天数、28 d死亡率。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0进行统计学分析，计量资料采用t检验统计，非计数资料采用卡方检验，均以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗组和对照组血气分析指标比较 两组治疗前后PaO2、动脉血氧饱和度(SaO2)、PaO2/FiO2的变化见表1。结果显示治疗第3天和治疗第7天后，治疗组患者的PaO2、SaO2水平较对照组变化不大，但PaO2/FiO2水平较对照组明显好转。

表1 两组患者治疗前后血气分析指标比较(±s)

表1 两组患者治疗前后血气分析指标比较(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

组别PaO2(mmHg)SaO2(%)对照组治疗组t值P值治疗前50.3±10.4 52.3±8.6 2.247 0.055治疗第3天82.3±12.4 86.6±10.1 1.195 0.260治疗第7天90.4±10.6 92.4±2.5 1.340 0.210治疗前86.6±10.1 85.4±9.1 1.660 0.114治疗第3天94.6±2.5 94.5±2.1 1.444 0.162治疗第7天96.4±4.6 96.5±3.5 1.732 0.109 PaO2/FiO2(mmHg)治疗前128±10.5 127±11.4 2.007 0.053治疗第3天226±36.5 245±38.7 7.525 0.000治疗第7天290±50.7 314±23.4 9.426 0.000

2.2 治疗组和对照组治疗前后炎性指标变化比较 治疗组和对照组治疗前后白细胞(WBC)、PCT、CRP等炎性指标，结果见表2。治疗前后两组患者的WBC水平差异无统计学意义(P>0.05)，但治疗组治疗后第3、7天的PCT水平及治疗后第7天的CRP水平均明显低于对照组(P<0.05)，见表2。

2.3 治疗组和对照组预后指标比较 比较治疗组与对照组预后相关指标如APACHIⅡ评分、呼吸机带机时间、住ICU时间、多器官功能衰竭(MOF)发生率、28 d病死率，结果如表3所示。治疗组患者第7天APACHIⅡ评分明显较对照组下降，两者差异统计学意义；治疗组患者住ICU时间与对照组差异无统计学意义，但治疗组患者的呼吸机带机时间、MOF发生率、28 d病死率均低于对照组(P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后炎性指标比较(±s)

表2 两组患者治疗前后炎性指标比较(±s)

组别WBC(/mm3)PCT(ng/ml)CRP(mg/L)对照组治疗组t值P值治疗前51.4±10.4 52.3±8.6 1.919 0.063治疗第3天85.9±12.4 86.6±10.1 1.789 0.082治疗第7天91.7±10.6 92.4±2.5 1.375 0.179治疗前1.99±0.64 2.02±0.61 0.436 0.665治疗第3天1.84±0.53 1.30±0.30 2.396 0.027治疗第7天0.90±0.46 0.60±0.22 11.14 0.000治疗前90.5±15.1 78.1±7.97 0.398 0.692治疗第3天82.0±18.5 67.3±9.02 0.509 0.612治疗第7天53.3±6.31 45.9±6.74 5.942 0.004

表3 两组患者预后指标比较(x±s)

3 讨论

肺炎为老年人常见的疾病之一，且肺部感染严重程度随着年龄的增长而加重，老年重症肺炎病死率可达到50%～70%。随着老龄人口的逐渐增多和细菌耐药日益严重，重症肺炎已成为威胁老年人健康的主要疾病之一，寻找重症肺炎及时有效的治疗方式成为目前亟待解决的问题。老年患者常常合并脑血管病、营养不良、肿瘤等疾病，合并肺部感染时咳痰无力，痰液阻塞窒息从而引发呼吸衰竭，故加强痰液引流是重症肺炎集束化治疗中非常重要的环节[2]。

盐酸氨溴索为近年来广泛应用的呼吸道祛痰剂，其肺脏保护和抗炎作用逐渐受到关注。国内外多家报道大剂量氨溴索能增加新生儿或成人呼吸窘迫综合征[3]，肺炎[4]，慢性阻塞性肺疾病[5]的治疗效果，且无明显不良反应发生。但盐酸氨溴索促进痰液排出作用较弱。近年来，纤维支气管镜灌洗治疗作为肺部感染的一种新手段，开始用于呼吸机相关肺炎的治疗。经纤维支气管镜灌洗吸痰，可在直视下直接进入气管、支气管或病变部位，准确清除支气管内炎性分泌物、痰栓及相关病原微生物，选择性吸出黏稠分泌物和痰液，使管腔通畅。国内外已有报道[6]，纤维支气管镜能安全有效地用于重症肺炎的治疗，反复灌洗可稀释痰液，解除气道阻塞，有利于感染的控制及黏膜水肿的消退。如张起[7]研究应用纤维支气管镜冲洗治疗50例重症肺炎患者时能明显增加重症肺炎的疗效。

本文在应用大剂量盐酸氨溴索治疗后，在氨溴索半衰期内，同时采用纤维支气管镜下吸痰，加强老年重症患者的痰液引流，结果显示治疗组患者的氧合指数、炎症介质水平较对照组明显好转，呼吸机应用时间、多器官衰竭发生率和28 d病死率较对照组明显降低。已有研究证实氨溴索能够有效地改善肺顺应性[3]、促进肺泡表面活性物质的合成，防止肺泡不张，促进肺纤毛上皮的再生,加速纤毛的运动，改变气道分泌物的浆液/黏液比例，降低痰液黏稠度，加强排除痰液，促进氧合纠正低氧血症，纤维支气管镜灌洗可稀释痰液，解除气道阻塞，有利于感染的控制，故两者的联合作用促进低氧血症的纠正和肺炎的好转。炎症介质在肺炎发病机制中有关键的作用，研究指出氨溴索能抑制炎症介质产生，抑制中性粒细胞和巨噬细胞释放氧化物的作用，抑制炎症因子和细胞因子的释放，防止肺损伤[8-9]。近年来研究发现PCT、CRP[10]水平能够提示重症感染严重程度，且其下降的程度能够提示重症患者的预后。本研究发现治疗组治疗后炎症介质如PCT、CRP等浓度显低于对照组，说明两种方法的结合不仅有效地改善了氧合指数，还有效减少了炎症介质的产生，从而促进了肺炎的好转，减少呼吸机应用时间和降低了多器官功能衰竭发生率，直接降低了28 d病死率。

由于老年重症肺炎严重影响患者的生活质量，最后导致多器官功能衰竭，给个人、家庭、社会造成严重负担。本研究结果显示，大剂量盐酸氨溴索联合纤维支气管镜治疗老年重症肺炎，不仅能祛痰改善氧合情况，还可以缩短患者的呼吸机带机时间，降低多器官功能衰竭发生率及病死率，且治疗简单，无明显不良反应，值得推广应用。

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