异位妊娠药物保守治疗效果及其影响因素分析

李婵娟，凌 斌

(安徽医科大学妇产科，安徽 合肥 230032)

异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，由于人工流产、炎症等原因异位妊娠的发生率有升高的趋势，包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、阔韧带妊娠、瘢痕妊娠、宫颈妊娠等，以输卵管妊娠最多见。由于人们生活水平提高与医疗技术的发展，异位妊娠确诊率明显提高，许多患者在发现异位妊娠未破裂时首先要求行保守治疗。我院将2008年6月至2011年6月进行药物保守治疗的100例患者进行回顾性分析，探讨影响药物保守治疗成功率的因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年6月至2011年6月我院妇产科收治的100例异位妊娠患者，年龄19～43岁，平均(26.4±2.7)岁；输卵管妊娠90例，卵巢妊娠3例，剖宫产手术瘢痕妊娠6例，阔韧带妊娠1例；所有患者临床表现及辅助检查均证实符合异位妊娠诊断标准[1]；所有患者无血常规、肝肾功能、心脏疾病等药物治疗禁忌证；异位妊娠未发生破裂或流产；异位妊娠包块直径≤4 cm；无明显内出血症象。

1.2 治疗方法 ①明确所有患者的停经时间、腹痛时间、检测血人绒毛膜促性腺激素(HCG)水平、血孕酮水平、彩超检查异位妊娠包块直径大小。②所有患者均给予甲氨蝶呤(MTX)(江苏恒瑞医药股份有限公司生产，国药准字H32024655，50 mg/支)50 mg肌肉注射联合米非司酮片50 mg(北京紫竹药业有限公司生产，国药准字 H10950003，25 mg×6 s)口服，2次/d，7 d为一个疗程。③动态监测患者血HCG水平与孕酮水平，7 d后血HCG水平、孕酮水平下降<15%，重复50 mg MTX肌注，米非司酮口服时间持续至血HCG及孕酮水平降至正常范围[2]。注意监测患者药物不良反应并给予相应处理。

成联方：我不喜欢用“丑书”一词来形容这类风格的书家，我喜欢用“乡土主义”来形容他们。“乡土主义”虽然有抄袭文学、美术之嫌，但是，从这些书家成熟的时间节点以及取法对象等等方面来看，我觉得“乡土主义”更准确一些，也更好理解。我认为“美”与“丑”是相对的，这一点中西艺术史中都可以找到大量的例证。晋代郭璞在《尔雅》中就说“美恶不嫌同名”。所以，在书法上存在这种现象，你认为“丑”的，别人却认为是“美”的，你认为是“雅”的，别人却认为是“俗”的。至于对当下这些所谓的“丑书”进行评论，最好不用“丑”字，要去寻找一些新的、真正贴切的评价方式也许更好。

1.3 评价标准 根据乐杰主编《妇产科学》异位妊娠药物保守治疗成功标准[1]：①用药后14 d血清HCG持续下降，连续3次监测阴性；②腹痛缓解或消失，彩超检查异位妊娠包块缩小；③阴道出血减少。药物保守治疗失败标准：①用药后血HCG无下降，或出现上升，或下降<15%；②临床症状无改善，甚至出现腹痛加剧、内出血症象、异位妊娠破裂症状，需要手术治疗。

1.4 统计学方法 将治疗成功组与失败组患者所得数据采用SPSS13.0软件统计包进行统计学处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，其中以P<0.05的因素再进行多因素Logistic分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

党的十八届四中全会对全面推进依法治国做出了重要部署，在其报告中也指出：“推进各级政府事权规范化、法律化，完善不同层级政府特别是中央和地方政府事权法律制度，强化中央政府宏观管理、制度设定职责和必要的执法权，强化省级政府统筹推进区域内基本公共服务均等化职责，强化市县政府执行职责。”

2.3 保守治疗相关因素的非条件Logistic回归分析 按照危险度从高至低排列，血HCG水平，异位包块直径，停经天数是保守治疗失败的独立危险因素(P<0.05)，见表3。

表1 成功组与失败组的一般临床症状比较(±s，d)

表1 成功组与失败组的一般临床症状比较(±s，d)

组别 停经时间 腹痛时间 阴道流血时间成功组(n=74)失败组(n=26)t值P值42.5±2.9 52.3±3.5 8.864<0.05 3.2±0.9 3.3±1.1 0.857>0.05 9.8±2.6 11.3±2.9 2.144>0.05

多因素的Logistic回归分析显示影响异位妊娠药物治疗效果的主要因素为血HCG水平、孕酮水平、患者停经天数、异位妊娠包块直径大小，而腹痛时间、盆腔积液深度对疗效无显著影响。

表2 成功组与失败组辅助检查结果的比较[例(%)]

在故障研究中，可以通过分析这些波形来估计故障线路末端的电压和电流、电源和负载参数、故障位置、故障起始角、故障前负载等。利用电容电压互感器（CVT）、抗混叠低通滤波器和A/D转换过程，可对故障线路两端的模拟电压波形进行修正。

2.1 成功组与失败组的一般临床症状比较 以药物治疗成功与否将患者分为成功组与失败组，成功组74例，失败组26例。将两组患者的停经时间、腹痛时间、阴道出血时间进行比较，其中停经时间两组患者差异有统计学意义(P<0.05)，腹痛时间与阴道出血时间差异不明显，无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表3 保守治疗失败的多因素Logistic回归分析

3 讨论

停经天数可在一定程度上提示胚胎着床的时间及滋养细胞的数目，患者停经天数少则治疗成功率相对升高[6]，但也有学者报道停经天数与治疗效果无关。本次研究中采用药物保守治疗，结果提示成功组与失败组患者的停经天数差异有统计学意义。但成功组中也有个别停经时间较长的患者，可能由于这些患者月经周期不规则，停经天数与受孕时间并不完全一致；也有可能是个别患者不能正确的区分阴道流血和正常月经，使正确计算停经天数带来一定的主观误差。

2.2 成功组与失败组辅助检查资料比较 将成功组与失败组患者的辅助检查资料进行比较，见表2。将所得数据采用χ2检验，可见血HCG水平、异位妊娠包块直径大小差异有统计学意义(P<0.05)，而血孕酮水平、盆腔积液深度差异无统计学意义(P>0.05)。

异位妊娠的发病率近年来呈升高趋势，同时也呈年轻化，由于人们意识的提高及诊断技术的进步，异位妊娠的早期诊断率明显提高，为药物治疗的可行性提供了空间。由于药物保守治疗异位妊娠具有用药方便、费用低廉、对卵巢及盆腔内环境损伤小、不手术的优点被越来越多的患者及医务人员所采用。目前用于异位妊娠的药物有甲氨蝶呤(MTX)、米非司酮、中药(如天花粉及其他中药方剂)。甲氨蝶呤二氢叶酸还原酶抑制剂，与二氢叶酸还原酶结合使细胞的四氢叶酸合成障碍干扰细胞DNA合成。滋养细胞对MTX敏感，用药后可明显抑制滋养细胞增殖生长，影响合体型及中间型滋养细胞形成，破坏绒毛组织使胚胎组织变性、坏死。MTX已是国际公认的应用于异位妊娠的药物，也得到了临床普遍的应用[3]。本次研究采用甲氨蝶呤与米非司酮(RU486)联合用药，国内随机对照试验中研究多倾向联合用药效果优于单用MTX。MTX与RU486具有协同作用，张丙忠等[4]人的研究联合用药总成功率为64.56%。国外MTX用量为50 mg/m2，米非司酮用量为200～450 mg[5]，比国内用药剂量要大，并且从很多研究上看用药量有细微差别。由于治疗标准、方法不尽相同，其成功率亦不完全一样(80%～95%)。许多研究是根据习惯或经验用药，关于药物剂量与治疗成功率之间的关系仍有很多的争议，还需临床的不断研究。

约束条件为总资源的完全分配与部门资源的整数约束，目标函数为指标向量偏离理想向量的距离.此外，根据是否必须满足文献[1]公理Ax.4，可以分为紧约束与宽约束两类资源分配模型：

异位妊娠的受精卵着床较早，因此出现HCG升高也相应较早，由于输卵管内部环境差，例如绒毛发育欠佳，血供不良，因此HCG的倍增时间较正常妊娠延长，而临床上高水平的HCG提示滋养细胞的血供丰富，植入周围组织较深。有报道发现高水平HCG的异位妊娠保守治疗效果较差，治疗成功率随β-HCG水平的升高而降低。有学者在药物保守治疗异位妊娠中发现，血β-HCG低于2000mIU/mL时，成功率为91.94%，而β-HCG为2 000～3 000 mIU/mL时，成功率降低为(47.62%)，非条件多因素分析，β-HCG超过1 000 mIU/mL，失败风险增加约7倍 。

阴道B超能准确的判断包块直径，反映了异位妊娠孕囊的发育程度，也可作为评估药物治疗成功与否的参考指标。本次研究结果显示，包块直径低于3 cm的患者中，保守治疗成功率较高，而直径超过3 cm的患者，失败率上升，与其他报道相似，提示包块直径是影响治疗效果的危险因素之一[8]。目前，多数学者认为病灶越小，治疗成功率越高，但对于直径具体数值为危险界限尚无统一意见，也有学者认为包块直径并不能作为保守治疗的评价指标，而应当以包块的缩小情况作为疗效的评价标准，提倡使用动态变化指标评价，本次研究中由于未收集治疗后随访期间包块的变化，故该动态指标的评价效果需进一步研究分析。

李小利等[9]发现血HCG水平>5 000 mIU/ml、包块直径大小>3 cm是药物保守治疗的相对禁忌证，大于此值的患者治疗成功率低，而延误患者的治疗并加重患者精神与经济负担，这与本次研究的结果显示相符。因此应根据患者临床症状及辅助检查结果制定合适的治疗方案，可提高药物保守治疗的临床效果，避免延误患者的治疗，减轻患者的负担。

[1]乐 杰.妇科科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2010:109-110.

[2]张 宇,杨越波,李小毛.异位妊娠与妇科急症[M].北京:人民军医出版社,2011:44-45.

[3]欧 俊,吴效科.异位妊娠的治疗现状[J].中国实用妇科与产科杂志,2005,21(1):59-60.

[4]张丙忠,张 莘,王丽绢,等.影响异位妊娠保守治疗疗效的临床特征分析[J].中国妇幼保健,2007,22(12):1643-1645.

[5]Rotas MA,Haberman S,Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies:Etiology,diagnosis and management[J].Obstet Gynecol,2006,107:1373-1377.

[6]陈仁武,卜君媛.影响异位妊娠保守治疗效果的相关因素[J].中国现代医生,2012,5(13):11-12.

[7]张亚兰,卢 丹,徐泽媚,等.异位妊娠保守治疗与血HCG水平的关系[J].中国妇幼保健,2003,18(11):670-672.

[8]王文慧,帅翰林,罗 新.异位妊娠保守治疗危险因素的Logistic回归分析[J].广东医学,2008,29(7):1140-1141.

[9]李小利,何善阳,刘 萍.孕酮检测在诊断异位妊娠中的应用价值[J].海南医学,2009,20(6):120-122.