不同麻醉时间对小儿七氟醚吸入麻醉低流量洗出法苏醒的影响

王虹 戚岩 牛润岭 杨运亮 杨利军 朱玉权 马朋羽 秦志利 宋长兴

七氟烷是一新型的镇痛和麻醉作用均较强的吸入麻醉剂，应用七氟烷吸入诱导麻醉可避免患儿对静脉穿刺疼痛的恐惧感，使患儿在毫无痛觉的情况下安全平稳进入麻醉维持期，减少了手术和麻醉带给患儿心理和行为的不良刺激，临床广泛应用于小儿麻醉。吸入麻醉药自体内的排出过程与其摄取、分布过程一样，符合一定的药代动力学规律，并受到诸如药物的血/气、组织/血分配系数、肺泡通气量和心输出量等多因素的影响［1，2］，随手术时间延长，血液中所溶解的吸入性麻醉药物越多，必然会影响苏醒时间及苏醒质量。本研究注重研究不同手术时间小儿七氟醚麻醉，应用低流量洗出法对苏醒的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月至2012年6月在石家庄市第一医院择期行手术患儿60例，年龄1～3岁，美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。其中男32例，女28例。手术类型：唇裂18例、腭裂12例、扁桃体复合腺样体肥大13例，腹部手术17例。按照麻醉时间分为1 h组(A组)，2 h组(B组)，3 h组(C组)，每组20例。本研究得到医院伦理委员会同意，所有患儿在法定监护人签署知情同意书后参加本研究。

1.2 纳入标准 所有患儿无手术史、术前常规行胸部X线透视及实验室检查，排除滥用药物及癫痫病史，所有患儿术前无明显呼吸道感染。

1.3 排除标准 (1)对吸入麻醉药敏感者;(2)智能障碍;(3)急诊手术;(4)正在参加其他临床研究;(5)手术需要静脉麻醉来诱导或维持;或需要吸入和静脉复合麻醉;(6)已知或者怀疑患儿对恶性高热有易感性。

1.4 麻醉方法 患儿于手术当日早晨、禁水4 h，禁食6 h，术前30 min肌内注射阿托品0.01 mg/kg。患儿入室后电热毯保温平卧，合作性欠佳小儿采用坐位，连接监测，血压、脉搏、血氧饱和度(SpO2)、呼吸，每5分钟记录1次。麻醉诱导采用潮气量法［3］，Ohmeda 7100 麻醉机，Ohmeda Tec7 七氟醚专用挥发器。麻醉机为手动模式，置APL阀于开放位，调节打开蒸发器，起始刻度为8%，回路预充。选择合适的面罩给患儿吸人七氟醚混合气体，直至患儿睫毛反射消失下颌松弛后，经口异型管气管插管。行 VCV通气，潮气量10 ml/kg，呼吸频率20～30次/min，维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)在 35～45 mm Hg;手术开始即调整吸入浓度至2.5%(1MAC)，根据患儿生命体征调整吸入浓度，稳定吸入七氟醚在0.8～1.2 MAC，氧流量2 L/min维持麻醉。手术结束前约30分钟，采用低流量洗出法洗脱七氟醚［3］，关闭蒸发器，同时降低新鲜气体流量至0.5 L/min，直至外科缝皮时方增加新鲜气体流量至4 L/min加快挥发性麻醉药的洗出。手术结束后当自主呼吸潮气量＞8ml/kg、SpO2＞98%、吞咽反射恢复后吸痰拔管，送入PACU。待改良Aldrete评分(用于评估患者在苏醒期的状态，把患者在五方面评为0～2分：活动、呼吸、循环、意识水平和体温。改良Aldrete评分≥ 9分［4］，停吸氧5 min以上且SpO2＞95%转出PACU。

1.5 观察指标 患儿术中的血压、心率、PETCO2，麻醉气体监测仪Datex Ultima-V连续监测吸入七氟醚浓度及呼气末七氟醚浓度。记录停吸七氟醚时呼末七氟醚浓度，氧流量增加加快洗出时呼末七氟醚浓度，记录苏醒的时间(即从手术结束到呼之睁眼的时间)，拔管时间(即从手术结束到拔出气管插管的时间)，送出PACU时间，Ramsay镇静评分［5］。Ramsay镇静评分：1分：患儿清醒、焦虑而躁动不安;2分：患儿配合，有定向力、安静;3分：患儿嗜睡，对指令有反应;4分：患儿嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷;5分：患儿嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝;6分：患儿嗜睡，无任何反应。其中2～4分镇静满意，5～6分镇静过度。

1.6 统计学分析应用SPSS13.0统计软件，计量数据以±s表示，采用方差分析及t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患儿术中一般情况 心率、血压、PETCO2差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 3组患儿术中的心率、血压、PETCO2比较n=20，±s

表1 3组患儿术中的心率、血压、PETCO2比较n=20，±s

组C组115±6 79±7 36±4

2.2 3组患儿不同时刻七氟醚浓度比较 3组患儿停吸七氟醚时呼末七氟醚浓度差异无统计学意义(P＞0.05)，加快洗出前呼末七氟醚浓度差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 3组患儿停吸七氟醚呼末浓度和加快洗出前呼末七氟醚浓度间比较n=20，±s

表2 3组患儿停吸七氟醚呼末浓度和加快洗出前呼末七氟醚浓度间比较n=20，±s

注：与C组比较，*P ＜0.05

B组 2.6±0.6 1.7±0.7*C组2.5±0.8 1.9±0.7

2.3 3组患儿苏醒时间、拔管时间、出PACU时间 3组比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 3组患儿苏醒时间，拔管时间，出PACU时间比较n=20，±s

表3 3组患儿苏醒时间，拔管时间，出PACU时间比较n=20，±s

注：与 C组比较，*P＜0.05

B组 6.2±1.2* 7.2±1.4* 28±4* 3.4±0.3*C组7.2±1.4 9.2±2.3 34±3 4.6±0.2

3 讨论

近年来，七氟烷作为一种新型的吸入麻醉药物已广泛应用到临床，其性状为挥发性液体，沸点58.5℃。蒸气压(25℃)为26.7 kPa。对热、强酸稳定，不燃烧、不爆炸。七氟醚MAC在纯氧中为1.7%，在笑气、氧气混合气体(2∶1)中为0.66%，与安氟醚大致相同，约为氟烷的一半。血/气分配系数为0.63，诱导时间比安氟醚和氟烷短［6］，对呼吸道刺激性小。在麻醉围术期由于七氟烷独特的芳香气味，患儿易于接受，可以由父母陪伴进入手术间后直接用七氟烷面罩吸入诱导插管，不用预先开通静脉。在用于4岁以下的患儿时具有良好的肌松作用，可提供良好的手术条件［7］。故对于小儿，特别是婴幼儿，仅用2% ～3%七氟烷进行麻醉维持就可以达到满意的麻醉效果，避免了应用肌松药和芬太尼等药物引起的苏醒延迟。

所有吸入性麻醉药物的排除途径都是通过血液与组织、细胞之间的气体交换过程，气体的分子总是从分压高的一侧向分压低的一侧扩散。氧气的交换遵循了外界空气→呼吸道→肺部毛细血管→血液循环→组织处毛细血管→组织细胞，而二氧化碳则反之。吸入麻醉药在体内的摄取、分布和排出过程与此相吻合，七氟醚也不例外。随手术时间延长，弥散入血液及组织中的七氟醚就会增加，其清除时间也会相应延长。2011年吸入麻醉专家共识指出，对于吸入性麻醉药物排除分为浓度递减洗出法和低流量洗出法，对于洗出时间共识中指导时间为手术结束前半小时。其中低流量洗出法遵循了从组织→血液→肺的逐渐排出的过程，患者脑内的药物浓度同步下降，从而避免了药物排出不平衡的弊端，降低了躁动的发生率。

本研究中随手术时间延长，患儿拔管时间逐渐延长。虽然七氟烷溶解度较低，随手术时间延长，肺泡气浓度下降到60%，乃至80%时，所需时间不受麻醉持续时间的影响。然而咽反射恢复正常需要清除90%以上的麻醉药物［8］，当麻醉药物浓度为超过5% ～8%的MAC时可出现明显的咽功能障碍［9］。本研究中随手术时间延长，患儿加快洗出前七氟醚浓度逐渐增加，因此七氟醚浓度从该水平降至大于90%随需时间，即符合拔管条件的时间逐渐延长，因此患儿拔管时间会受总体麻醉时间影响。此外不同手术时间患儿加快洗出前呼末七氟醚浓度逐渐增加，说明随手术时间延长，仍有部分七氟醚浓度弥散入血。由于七氟烷的MACawake大约为33%MAC，因此七氟醚浓度做终降低到33%MAC的时间逐渐延长。最终造成患儿苏醒时间及出PACU时间逐渐延长。此外研究中还发现当呼出七氟醚浓度降至0.3%～0.4%时会出现一平台期，洗出变慢，可能与血中七氟醚逐渐排除入肺组织有关。

综上所述，针对不同麻醉时间，采用低流量洗出法排除七氟醚时，应适当调整七氟醚洗出时间，已达到充分洗出，进而降低后期并发症发生并缩短PACU停留时间。

1 刘俊杰，赵俊主编.现代麻醉学.第1版.北京：人民卫生出版社，1987.146.

2 Holaday DA，Smith FR.Clinical characteristics and biotransformation of sevoflurane in healthy human volunteers.Anesthesiology，1981，54：100.

3 于布为，王国林，田玉科，等.吸入麻醉临床操作规范专家共识.中国继续医学教育，2011，3：108-112.

4 Ramesh I，Patel MD，Susan T，et al.Fast-Tracking children after ambulatory surgery.Anesth Analg，2001，92：918-922.

5 Ramsay MA，Savage TM，Simpson BR，et al.Controlled sedation with alphaxalone-alphadlone.Br Med J，1974，2：656-659.

6 赖可可，黄毅婷.喉罩通气下七氟醚全凭吸入麻醉在小儿先天性心脏病介入手术中的应用.河北医药，2011，33：3424-3425.

7 王东披，胡瑶琴，胡智勇，等.七氟醚吸入麻醉在小儿短小手术中的应用. 临床麻醉学杂志，2007，23：511-512.

8 Edmond I，Eger II，Steven L，et al.Context-Sensitive Decrement Times for Inhaled Anesthetics.Anesth Analg，2005，96：688-696.

9 Rachel MD，Mary JC，Large RN，et al.Airway reflexes return more rapidly after desflurane anesthesia than after sevoflurane anesthesia.Anesth Analg，2005，96：697-700.