米非司酮配伍米索前列醇行无痛清宫术治疗稽留流产临床分析

刘敏

稽留流产又名过期流产，是临床上较难处理的流产类型，指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内未能及时自然排出［1］，与其他流产类型相比处理较困难，胚胎组织机化与子宫壁紧密粘连，不易剥离，致使刮宫困难;稽留时间过长可能出现严重并发症，发生凝血功能障碍，导致弥散性血管内凝血(DIC)，造成严重出血。既往临床上常采用口服炔雌醇后行清宫术的方法，因胚胎组织机化程度不同，常出现一次清宫不净，如为初产妇宫颈硬，宫口扩张困难，手术难度更大。有报道米非司酮配伍米索前列醇治疗稽留流产有效率达95.48%［2］。减少患者痛苦和预防并发症是治疗稽留流产的关键。本文回顾性分析我院2010年1月至2012年1月诊治的150例稽留流产患者的临床资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 150例稽留流产患者诊断均符合稽留流产的诊断要点［1］。随机分为2组，观察组75例，年龄20～35岁;孕周7～11周;其中初产妇40例，经产妇35例;对照组75例，年龄20～37岁;孕周8～11周;初产妇40例，经产妇35例。术前均行B超示：胚胎停止发育，均行血常规，凝血功能、肝肾功能、心电图检查，结果均无异常，无炔雌醇、米非司酮、米索前列醇禁忌证。2组患者年龄、孕周、初产妇人数、经产妇人数相比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法 观察组口服米非司酮(上海华联制药厂，国药准字：H10950003)，第1天早晨7时50 mg，晚上7时25 mg，第2天同法服用，第3天早晨7时米索前列醇(上海华联制药厂，国药准字：H20094136)0.6 mg顿服，观察阴道出血如月经量或胚胎组织排出后，行无痛清宫术。对照组75例，口服炔雌醇片(上海信谊康捷药业有限公司，国药准字：H31020977)1 mg，2次/d，连续服用5 d，行无痛清宫术。观察2组患者术中宫颈软化及扩张程度，手术时间，术中出血量，人工流产综合征发生率及服药后胚胎自然排出率，1次清宫成功率。

1.3 宫颈软化及扩张程度判定标准 显效：宫颈充分软化，宫口扩张，8号扩宫器无阻力通过宫颈内口，无需扩张宫颈即可行清宫术;有效：宫颈软化，宫口稍张，6号扩宫器无阻力通过宫颈内口，需继续扩宫达8号再行清宫术;无效：宫颈软化欠佳，需用3号扩宫器依次扩张至8号再行清宫术［3］。显效+有效均为总有效。

1.4 人工流产综合征反应 人工流产术中或术毕，出现心动过缓，心律不齐，血压下降，面色苍白，头晕，胸闷，大汗淋漓，严重者出现晕厥、抽搐等迷走神经虚脱的症状。

1.5 统计学分析应用SPSS17.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计量资料采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 宫颈软化及扩张效果 观察组显效75例，总有效率100%;对照组有效14例，其中初产妇2例，经产妇12例，总有效率18.67%，初产妇有效率5%，经产妇有效率34.29%。观察组宫颈软化及扩张效果显著优于对照组(P＜0.05)，对照组中经产妇有效率明显高于初产妇(P＜0.05)。见表1。

2.2 2组手术时间及术中出血量比较 观察组手术时间平均(3.74±1.26)min，其中初产妇(4.68±2.29)min，经产妇(2.65±1.21)min，初产妇手术时间明显少于经产妇的手术时间(P＜0.05);术中出血量平均(39.21±8.69)ml，其中初产妇(48.68 ±6.27)ml，经产妇(32.65 ±9.21)ml，两者比较差异无统计学意义(P ＞0.05);对照组手术时间平均(6.98±3.64)min，其中初产妇(7.38±2.31)min，经产妇(6.78±1.29)min，两者比较差异无统计学意义(P＞0.05);术中出血量平均(88.32 ±19.33)ml，其中初产妇(106.61 ±1.04)ml，经产妇(73.68±4.69)ml，两者比较差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组手术时间及术中出血量明显低于对照组(P＜0.05)，其中2组初产妇手术时间及术中出血量比较差异有统计学意义(P＜0.05)，2组经产妇手术时间及术中出血量比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.3 人工流产综合征发生率 观察组无发生人工流产综合征病例，发生率为0;对照组14例发生人工流产综合征，发生率为18.67%，其中初产妇11例(27.50%)，经产妇3例(8.57%);观察组人工流产综合征发生率明显低于对照组(P＜0.05)，对照组中人工流产综合征初产妇发生率明显高于经产妇(P＜0.05)。见表1。

表1 2组间各项治疗指标的比较

2.4 1次无痛清宫术成功率比较 观察组中70例1次清宫术成功，成功率为93.33%，其中初产妇35例(87.5%)，经产妇35例(100%)，5例初产妇行2次清宫术;对照组44例行1次清宫术(58.67%)，其中初产妇11例(14.67%)，经产妇33例(44%);24例行 2次清宫术(32%)，其中初产妇 22例(29.33%)，经产妇2例(发生率2.67%);7例行3次清宫术(9.33%)，均为初产妇，1次清宫成功率为58.67%。观察组1次清宫成功率显著高于对照组(P＜0.05)。

3 讨论

米非司酮是作用于受体水平的抗孕酮药物，无孕酮活性，其与孕酮受体的亲和力为黄体酮的5倍，与孕酮竞争受体时占优势。米非司酮能改变子宫内膜的形态学和一些生化因子及基因表达，对绒毛有直接作用，使蜕膜细胞变性坏死，核分裂减少，次级溶酶体增多，线粒体空泡化［4］。妊娠期胶原组织丰富，子宫颈紧紧闭合，米非司酮对抗孕酮这方面作用，加上还促进内源性前列腺素合成，后者使胶原合成减弱使子宫颈软化扩张。米索前列醇为前列腺素的衍化物，使蜕膜绒毛退化和凋亡［5］，兴奋子宫肌，抑制子宫颈胶原合成，扩张软化宫颈的作用，有利于妊娠物的排出［6，7］。

目前稽留流产确切的病因尚未完全清楚，可能与遗传、免疫、内分泌、感染及环境污染等因素有关，任何一个环节的异常，均可引起胚胎发育的异常，导致稽留流产或其他形式的自然流产［8］。稽留流产特点为胚胎死亡久，胚胎组织与子宫壁粘连，不易剥离，造成清宫困难;易引起大出血或DIC。这是稽留流产治疗中的关键问题。在治疗过程中，临床主要注意的事项为宫颈扩张情况，出血量及手术时间，术后并发症和清宫次数的把握。非米司酮配伍米索前列醇在药物流产中应用非常广泛，其优点在于术中出血量减少，术后阴道流血时间缩短，严重不良反应发生率较低［9］。其应用于稽留流产中也有明显优势，周雪峰［10］Meta分析提示米非司酮配伍米索前列醇用于稽留流产较之以往使用雌激素具有明显优势：可以显著增加完全流产率，减少手术几率;是治疗稽留流产的有效方法［11，12］。

本实验观察组75例应用米非司酮配伍米索前列醇后，全部行清宫术，100%的患者宫颈口已充分软化扩张，术时无需扩宫，出血量少，手术时间明显缩短，术后并发症少，选取无痛清宫术更减轻了患者的痛苦。稽留流产在传统的治疗中，采用口服炔雌醇片的方法，然后进行清宫术，本实验显示，米非司酮配伍米索前列醇行无痛清宫术治疗稽留流产明显优于传统方法，差异有统计学意义(P＜0.05)。对比宫颈扩张情况，出血量，术后并发症和清宫次数，经产妇安全性明显高于初产妇。在临床治疗中，在初产妇发生稽留流产时更应该选用米非司酮配伍米索前列醇后行无痛清宫术，既能减轻患者痛苦，又能有效减少术后并发症。

综上所述，米非司酮配伍米索前列醇行无痛清宫术治疗稽留流产，与传统的治疗方法相比能有效减轻患者痛苦，减少了手术并发症，特别在初产妇发生稽留流产时应广泛应用。

1 乐杰主编.妇产科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2004.90.

2 唐本雄.米非司酮配伍米索前列醇治疗稽留流产临床观察.中国妇幼保健，2005，20：1921-1922.

3 宋玉娥，纪向红，孙聚萍，等.早期人工流产术中米非司酮配伍米索前列醇的应用.中国妇幼保健，2004，19：26-27.

4 莫小亮.米非司酮配伍米索前列醇不同用法行早孕药物流产的有效性系统评价.广西医科大学硕士学位论文.2009.

5 杨业洲，曹泽毅，韩字研.米非司酮对人早孕绒毛细胞增殖和凋亡的影响.中华妇产科杂志，1998，33：268.

6 周永慧.米非司酮配伍米索前列醇中期妊娠引产的效果观察.中国妇产科临床杂志，2004，5：294-295.

7 戴玉英.米非司酮联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠30例.新乡医学院学报，2007，24：190-192.

8 殷震惠.稽留流产病因研究进展.现代诊断与治疗，2010，21：88-91.

9 邹燕，李幼平，雷贞武，等.米非司酮配伍米索前列醇行药物流产的安全性评价.中华妇产科杂志，2004，39：39-42.

10 周雪峰，朱燕萍.复方米司酮联合米索前列醇终止瘢痕子宫早期妊娠的临床观察.中国基层医药，2011，18：3407-3408.

11 盛浩萍.米非司酮配伍米索前列醇处理稽留流产110例.临床医药，2010，19：82-83.

12 杨海丽.米非司酮配伍米索前列醇治疗稽留流产的临床观察.齐齐哈尔医学院学报，2007，28：1566-1567.