重症手足口病心脏损害相关指标检测分析

史春云

手足口病是由多种肠道病毒感染引起的急性传染病，该病主要并发症是中枢神经系统感染，病死率和致残率高［1-4］。目前认为致死原因为重症脑干脑炎导致自主神经功能紊乱，神经源性肺水肿，但自主神经功能紊乱对心功能的损害加剧病情的变化也是不容忽视的，对我院收治的重症手足口病患儿心肌损害相关指标检测，了解其心肌损害情况，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2009年5至2010年9月收治的重症手足口病患儿410例(重症型组)，男210例，女200例;年龄8个月～6岁，平均年龄(3.3±1.0)岁;8～12个月33例，13～24个月76例，25～60个月285例，61～72个月16例，其中合并神经源性肺水肿108例(肺水肿组)，男56例，女52例;年龄8个月～6岁，平均年龄(3.3±1.0)岁;8～12个月8例，13～24个月19例，25～60个月77例，61～72个月4例，其余30例为无肺水肿组。同期设普通型组422例为普通型手足口病患儿，其中男210例，女212例;年龄8个月～6岁，平均年龄(3.5±1.4)岁;8～12个月31例，13～24个月76例，25～60个月294例，60～72个月21例，全部手足口病病例均符合卫生部颁发《手足口病诊疗指南(2010)版》［5］诊断及分型标准。且2组均排除先天性心脏病、原发性肝、肾疾病及脑病病史。

1.2 标本采集及检测方法 2组均清晨空腹抽取静脉血3 ml进行检测，检测肌酸激酶(CK)，肌酸激酶同工酶(CK-MB)的活性，采用美国雅培公司ARCHITECH C8000全自动生化分析仪，试剂盒均购自北京首医临床医学科技中心。检测cTNI水平采用电化学发光法，使用美国罗氏诊断有限公司Elecsys 2010全自动电化学发光免疫分析仪，试剂盒购自美国罗氏诊断有限公司，抽血当天2组均行心电图、心脏彩超检查，并根据病情变化动态监测心电图及心脏彩超。

1.3 统计学分析应用SPSS13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患儿血清心肌酶、肌钙蛋白I(cTnI)的比较 重症患儿血清的CK-MB和cTNI与普通型患儿比较差异有统计学意义(P＜0.05)，而血清CK的差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2组患儿血清心肌酶、cTnI的比较±s

表1 2组患儿血清心肌酶、cTnI的比较±s

普通型组(n=422)t值1.956 48.611 3.115 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 重症手足口病患儿心电图、心功能与心肌酶学比较 神经源性肺水肿组患儿的心电图异常及酶学改变指标明显高于无神经源性肺水肿组(P＜0.05)。肺水肿组的心功能降低率为48.1%，无肺水肿组为15.2%，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 重症手足口病患儿心电图、心功能与心肌酶学比较例(%)

2.3 重症手足口病患儿心电图、心脏彩超检查情况 心电图改变195例(47.6%)，依次为ST-T改变56例，传导阻滞47例，窦性心动过速42例，不完全性右束支传导阻24例，偶发室性早搏10例，窦房结游走心律9例，偶发房性早搏5例，偶发交界性早搏2例;心脏彩超119例异常(29.0%)，左心房扩大73例，左心室扩大24例，射血分数降低22例。

3 讨论

重症手足口病主要并发症是中枢神经系统感染，目前认为致死原因为重症脑干脑炎导致自主神经功能紊乱，神经源性肺水肿。但自主神经功能紊乱对心脏的损害也是治疗当中不可忽视的。

表1结果显示，重症手足口病组的心肌酶学/cTnI明显高于普通型。CK-MB是人们公认的心肌酶特异性指标，几乎只存在于心肌细胞，其升高说明存在心肌细胞坏死。这种局灶性肌细胞溶解是不可逆的［6］，cTnI在心肌细胞损害的特异性高达97% ～100%［7］。因CK存在于心肌、骨骼肌等许多组织中，无心肌特异性，故2组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。表2对重症手足口病有无合并神经源性肺水肿(NPE)分组观察，重症手足口病合并中枢神经系统感染主要致死原因是合并神经源性肺水肿。目前较为公认的神经源性肺水肿的形成机制是：脑干脑炎引起颅内压急剧升高造成视丘下部和延髓孤束核功能紊乱，交感神经亢进释放大量儿茶酚胺类物质，引发一系列临床症状。儿茶酚胺类物质急剧升高一方面可造成全身血管阻力增大。肺毛细血管内压升高，内皮细胞破坏，导致肺水肿，另一方面也可致心肌微循环障碍局部缺血和它的直接毒性作用造成心肌细胞的损伤，导致临床心肌酶学的改变。

本资料显示神经源性肺水肿组，心脏彩超显示室壁运动异常，射血分数降低，说明心肌收缩力明显降低，而且在有血流动力学不稳定的情况下，收缩、舒张功能障碍常同时并存［8］，Ell［9］认为中枢神经系统损伤可直接引起急性心功能不全。因此心脏损伤也是加剧病情急剧变化的原因之一。从手足口病合并暴发性心肌炎死亡病例的心肌组织中直接分离出病毒，并可用荧光抗体染色技术在心肌组织上找到特异性病毒抗原。这些均有力地支持病毒直接侵犯心肌的学说［10］。这亦与卫生部手足口病临床专家组制定的《肠道病毒71型(EV71)感染重症病例临床救治专家共识(2011年版)》认为第3期(心肺功能衰竭前期)可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关相符。而且在临床工作中，及《专家共识》在第3期(心肺功能衰竭前期)的治疗强调应及时应用米力农，米力农的作用机理可调控交感神经兴奋性，并对心肌有正性肌力作用，改善心功能，阻断病情继续发展为第4期(心肺功能衰竭期)，降低病死率。

本资料显示重症手足口病患儿心肌损害发生率较普通手足口病患儿高，心肌酶学动态监测，可作为危重病例筛查指标之一。本组有心脏损害患儿，经磷酸肌酶钠、果糖保心肌降颅压治疗，随中枢感染症状的好转，CK-MB、cTnT、心电图、心功能逐渐恢复正常。研究发现，神经源性心脏损伤及心室功能异常都是暂时的、可逆的，随着病情好转，心功能恢复正常［11］。

国外学者通过对EV71感染的手足口病患儿临床特点结合尸解发现，脑组织脑炎改变，与基本正常的心肌组织共存［12］，故考虑重症手足口病患儿心血管表现，与神经源性机制有关，因此临床上不能忽视神经源性心脏损伤的存在，早期检测血清心肌酶水平、cTNT、心电图和心脏彩超可以较好的判断手足口病患儿的心肌损害程度，并为判断是否为危重病例提供依据，为临床救治提供理论依据，从而提高救治率，降低病死率。

1 Huang CC，Liu CC，Chang YC.et al.Neurologic complications in children with enterovirus71 infection.N Engl JMed，1999，341：936-942.

2 Chang LY，Lin TY，Hsu KH，et al.Clinical features and risk factors of pulmonary oedema after enterovirus-71-related hand，foot，and mouth disease.Lancet，1999，354：1682-1686.

3 Clan KP，Goh KT，Chong CY，et al.Epidemic hand，foot and mouth disease caused by human nnterovirus 71，Singapore.Emerg infect Dis，2003，9：78-85.

4 Liu CC，Tseng HW，Wang SM，et al.An outbreak of enterovirus 71 infection in Taiwan，1998：epidemiologic and clinical manifestations.J Clin Virol，2000，17：23-30.

5 卫生部.手足口病诊疗指南(2010)版诊断及分型.

6 Sakamoto H，Nishimura H，Imataka K.Q wave，ST-segment elevation，T-wava inversion，and widespread focal myocytolysis associated with subarachnoid hemorrhage.Jpn Circ J，1996，60：254-257.

7 Falahati A，Sharkey SW，Christensen D，et al.Implementation of serum cardiac troponin I as marker for detection of acute myocardial infarction.Am Heart J，1999，137：332-334.

8 Costachescu T，Denault AY，Guimond JG，et al.The haemodynamically unstable patient in the intensive care unit：haemodynamic vs.transesophageal echocardiographic monitoring.Crit Care Med，2002，30：1214-1223.

9 Ell SR.Neurogenic pulmonary edema.A review of the literature and a perspective.Invest Radiol，1991，26：499-506.

10 王慕逖主编.儿科学.第5版.北京：人民卫生出版社，2000.304.

11 Mclaughlin N，Bojanowski MW，Girard F，et al.Pulmonary edema and cardiac dysfunction following subarachnoid hemorrhage.Can J Neurol Sci，2005，32：178-185.

12 Shekhar K，Lye MS，Norlijah O，et al.Deaths in Children during an Outbreak of Hand，foot，and Mouth Disease in Peninsular Malaysia-clinical and Pathological Characteristics.Med J Malaysia，2005，60：297-304.