抽动障碍临床及误诊分析

李小萍 李杏色 李进华 闫承生 尚煜 陈卫宏 连学顺 张艳红

抽动障碍(tic disorders，TD)是一种慢性心理行为性疾病，是指一种不随意的突发、快速、重复、非节律性、刻板的单一或多部位肌肉运动和(或)发声为特点的复杂的慢性神经精神障碍。多发生于儿童期，少数可持续至成年［1］。儿科门诊病例日趋增多，但由于其抽动部位多变和症状反复发作，并常合并情绪、行为障碍的疾病特点，极易引起家长的担忧甚至恐惧，少数病例在基层医院还常被误诊，久治不愈。为进一步提高对该病的认识，现将近两年河北省儿童医院儿童保健科门诊诊治的265例抽动障碍的临床资料进行总结分析。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年4月至2011年10月河北省儿童医院儿童保健科门诊就诊的抽动障碍患儿265例，其中男198例，女67例;年龄3.5～15岁，平均年龄9.56岁;病程7 d～6年。所有患儿首诊时均符合美国精神障碍诊断(DSM)-Ⅳ分类标准［2］，按病情分为短暂性抽动症(TTD)、慢性抽动症(CTD)、多发性抽动症(TS)3类，各类分布情况见表1。所有患儿确诊前均通过相关检查除外癫痫、哮喘、舞蹈病、肝豆状核变性、脑炎后遗症、咽喉炎、结膜炎、鼻炎等疾病。

表1 3种类型儿童抽动症分布 例

1.2 临床表现 (1)首发症状：以头面部运动性抽动为首发125例(47.2%);以四肢躯干运动性抽动为首发等86例(32.5%);以发声抽动为首发41例(15.5%);(2)伴随症状：85例(32.1%)中伴随注意缺陷-多动障碍(ADHD)及学习困难31例，情绪障碍(易怒、强迫)29例，睡眠障碍19例，攻击行为6例;(3)抽动部位：83例(31.3%)表现为单一部位抽动，182例(68.7%)表现为多处部位抽动;(4)加重因素：97例(36.6%)因学校考试、精神紧张、看电视、情绪激动、生气、感冒等;(5)睡眠时抽动情况：所有病例睡眠时抽动症状基本消失;(6)有阳性家族史 25例(9.4%);(7)应激因素：85例(32.1%)父母离异或家庭关系紧张41例，家教过于严厉23例，老师批评、同学间矛盾、作业过多21例;(8)有围产期窒息史21例(7.9%);(9)所有神经系统检查均未发现异常。

1.3 辅助检查 (1)脑电图检查205例，正常脑电图187例(91.2%)，轻度异常脑电图18例(8.7%)，表现为非特异性慢波增多，未见尖波、棘波;(2)头颅CT或MRI检查37例，均未见异常;(3)血微量元素检查：血锌、血钙偏低198例(74.7%);(4)智商测定85例，正常78例，轻度落后7例(IQ70)。

1.4 误诊情况 该组患儿误诊共93例。以眨眼为主要症状的患儿38例中，17例误诊为“结膜炎”或“眼肌痉挛”。以肢体抽动为主要表现86例，误诊为癫痫24例，误诊为舞蹈病9例。以咽喉部出声为主要症状者41例中21例误诊为“咽炎”。咳嗽为主要表现者35例中被误诊为支气管炎9例，误诊为变异性哮喘3例。误诊为鼻炎9例，误诊为其他疾病1例，误诊率达35.2%。误诊时间0.5～2年。

1.5 治疗

1.5.1 心理治疗：告诉患儿家长有关抽动障碍疾病的知识，解除其过分的紧张情绪，当患儿症状明显时，可采用转移注意力的方法，不要训斥患儿，给患儿营造一个宽松的环境，同时让患儿了解抽动症和日常的其他疾病一样，是可以治好的，以增加患儿克服疾病的信心，与家长一起积极参与治疗。

1.5.2 综合治疗：在心理治疗基础上结合药物治疗。TTD、CTD可先给予肌苷片和赖氨酸治疗，效果不佳时，加用泰必利，从小剂量开始，逐渐增加剂量，直至症状控制良好，并维持用药。CTD、TS也可选用氟哌啶醇，小剂量开始，逐渐加量，为避免出现氟哌啶醇的不良反应可加等量安坦服用。伴ADHD、情绪障碍者可加用其他对抽动症状无影响的药物。

1.6 统计学分析 计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

单纯心理治疗的TTD和CTD患儿的总有效率分别是86.5%和78.6%，接受综合治疗的40例TS患儿及经单纯心理治疗无效的53例TTD、CTD患儿总有效率93.5%。但两种治疗方法比较，差异无统计学意义(χ2=3.94，P＞0.05)。见表2。

表2 儿童抽动症治疗效果 例(%)

3 讨论

临床TD分为TTD、CTD及TS，三者具有延续性，即TTD可转化为CTD或TS。该组病例中TTD占53.6%(142/265)，CTD占31.3%(83/265)，TS占15.1%(40/265)，表明 TTD是最常见类型。TD以学龄儿童多见，男性发病率高，本组病例3.3∶1，以头面部运动性抽动为首发症状占47.2%(125/265)，与文献报道［3］大致相同。

目前尚不明确TD的病因及发病机制［4］，多数学者认为该病与精神、情绪因素及病原体感染有关。本组病例因精神紧张、情绪激动、生气、感冒使抽动症状加重占36.6%(97/265)，因家庭关系紧张、父母离异、家教过于严厉、老师批评、同学间矛盾、意外事件出现症状占32.1%(85/265)，略高于国外文献报道，分析可能与当前我国学生学习负担较重、竞争压力较大有关。故在开始治疗前，应详细了解患儿的生活、学习状况及家庭关系，评估患儿对自己病情的了解及态度，帮助患儿处理当前的困难，多支持鼓励患儿，针对不同个体进行针对性治疗。另有研究显示TD发病具有遗传倾向，本组25例(9.4%)患儿有抽动障碍家族史，提示遗传因素在该病的发病中起一定作用。本组经微量元素检查血锌、血钙偏低者占58.3%(154/265)，似支持部分抽动症患儿发病与体内营养元素缺乏有关(另有文章)。另外本组病例脑电图检测91.2%为正常脑电图，18例轻度异常脑电图，但未发现特异性改变，与文献报道不同［5］，其中原因需进一步探讨。

临床TD以心理治疗和药物治疗相结合为原则［6］。本组单纯心理治疗的TTD有效率达86.5%，CTD有效率78.6%，综合治疗有效率93.5%，但两种治疗方法差异无统计学意义(P＞0.05)，从本组资料看，即两种治疗方法均可以改善抽动症状。不过从病例分布来看，心理治疗适合大部分TD病例。药物治疗虽可以迅速控制抽动症状，但不能影响抽动症的自然病程和预后，加之药物的不良反应，故在选择药物治疗时要权衡利弊。因此，临床工作中，对于TD的治疗应首先以心理治疗入手，去除改善影响精神情绪的各种不利因素，当症状仍不能很好控制时，及时加用药物治疗，达到以最小药物剂量获得最大治疗效果。

本组病例误诊率高达35.2%。分析误诊原因，除了由于目前TD诊断仍属于症状学诊断，缺乏特异性病生理学实验指标明确诊断外，主要为部分非专科医生对本病的认识不足有关，如：眨眼症状误诊为结膜炎，清嗓、干咳症状误诊为咽炎，部分肢体抽动误诊为癫痫，抽动症和多动症的概念不清、药物使用不当使症状加重等。

因此，临床为提高疗效，减少误诊，建议：(1)临床相关科室医师深入了解病史，详细体格检查，综合分析，不盲目诊断治疗。(2)TD和轻症CTD可以单纯应用心理治疗，尽管泰必利和氟哌啶醇有较好的治疗效果，但要强调尽量以最小剂量药物达到最佳治疗效果，以减少药物不良反应和对患儿生活学习的影响。(3)呼吁社会特别是学校教师、家长重视儿童心理健康，了解抽动障碍相关知识，关心患儿的情绪问题，维护患儿的自尊。为患儿营造宽松环境。(4)对顽固性病例尤其合并情绪障碍者，可加用其他的抗精神病类药物。

1 郑毅.抽动障碍.中国实用儿科杂志，2002，17：694.

2 吴家骅.抽动障碍的分类、诊断及病情严重程度评估.中国实用儿科杂志，2002，17：196.

3 刘智胜，杨云志，王慧燕，等.Tourette综合症的临床特点及其多变量分析.实用儿科临床杂志，1998，13：187.

4 郑毅.抽动秽语综合征病因及发病机制的研究进展.中国实用儿科杂志，2002，17：193.

5 刘敏，石靖.儿童抽动障碍的临床与脑电图分析.现代电生理学杂志，2008，15：138.

6 杜亚松主编.儿童心理障碍治疗学.第1版.上海：上海科学技术出版社，2005.233-242.