脑干出血显微手术治疗的临床探讨

陈谦学 李 侠 秦 军 李名桥

1 病 例

患者，女性，56岁，因“右侧肢体偏瘫伴意识障碍3 h”于2012年7月13日被家人发现后急救车送入院。患者于3 h前劳累后出现右侧肢体偏瘫伴意识障碍，感头痛、感恶心、无呕吐及呼吸困难。体检：生命体征平稳，神志嗜睡，双瞳孔等大等圆，直径2.5 mm，光反射存在。颈软。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率57次／min，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，右侧肢体肌力1级，右侧肢体腱反射亢进，右侧病理反射Babinski征（＋）；左侧肢体肌力正常。2012年7月13日本院头颅CT检查示脑干（桥脑）出血，四脑室明显受压，中线结构无明显移位（图1）。于2012年7月13日在全麻下行枕下正中入路开颅，出血血肿位于桥脑，术中切开小脑蚓部边缘1.5 cm，抬起小脑半球，暴露第四脑室底部，据术前CT定位、解剖定位及神经电生理监测显示出脑干出血的部位，在显微镜下进行仔细操作，出血部位一般表现为局部外形隆起和色泽的变化，则从该部位切开脑干进入血肿腔清除血肿；严格在血肿腔内操作，仅清除血肿，以压迫止血为主，尽可能不用电凝，在显微镜下彻底清除脑干内的血肿。术中运用神经电生理监测。取阔筋膜行硬膜扩大成型减张缝合，去骨瓣，缝合肌层、头皮皮肤。术后给予营养神经、扩管、止血、激素等药物治疗，术后复查头CT检查脑干术后改变，未见明显出血（图2）；出院时患者右侧肢体肌力4级，腱反射无明显亢进。

2 讨 论

脑干出血是神经系统急危重症，其预后差，病死率高。高血压病动脉硬化是脑干出血的主要病因，脑干出血多由高血压病导致基底动脉中央支破裂引起，往往在数秒到数分钟内引起昏迷、四肢瘫、针尖样瞳孔，数小时内死亡；有的患者往往出现四肢瘫，去大脑强直；有时可以出现中枢性高热、呼吸异常；出血可破入四脑室，血肿向腹侧扩展，导致居中的固定瞳孔，小的基底部出血可引起“闭锁综合征”，未累及 的小出血常常没有严重神经功能缺失，症状轻微，预后良好。

由于脑干出血后病情来势凶猛，患者常常继发多种并发症，预后极差。既往以内科治疗为主，疗效差，病死率高。由于手术难度大、风险高，临床普遍对手术治疗采取消极态度，外科治疗几乎为空白。随着显微外科技术的提高以及术中神经电生理监测的运用，手术治疗使高血压病脑干出血的疗效及预后得到改善。本研究近年来尝试开展高血压性脑干出血显微手术治疗，已取得了较好的临床疗效。

临床实践表明，正确掌握手术指征和时机，合理运用显微外科技术，注意手术要点和技巧，对高血压性脑干出血进行显微手术治疗，可以取得良好的效果。脑干出血显微手术的术中操作是手术成败的关键，本研究认为应注意以下几点：（1）术中尽可能用最微型的吸引器来清除手术中的积血，同时微型吸引器还具有脑压板作用，显露手术视野，手术操作要轻柔，忌浮躁，严格显微镜下操作；（2）切口尽量沿着暗紫色或者黄色的部位进去，仔细解剖，如果脑干出血已破入四脑室和脑干周围可以直接从破口进入，避免损伤重要脑干神经组织；（3）脑桥靠近延髓部分显微解剖是应谨慎小心，尽量不要过分牵拉和压迫，以免发生呼吸和心跳骤停；（4）手术中尽量减少双极电凝的使用，以小块湿的明胶海绵和棉片轻压止血，再以温的生理盐水反复冲洗；（5）尽可能保护引流静脉，以免术后脑干水肿加重脑干神经组织受压，导致神经功能废损。

图1 术前CT片示脑干出血 图2 术后CT片示脑干出血消失

同时，脑干显微手术后的治疗更是重要，主要体现一下几点：（1）早期应用大剂量甲基强的松龙，在脊髓、脑缺血等神经系统损伤中，早期、大剂量使用甲基强的松龙，已被大多数学者所接受，并认为有独特疗效；（2）控制基础血压，将平均动脉压控制在85 mmHg，避免血压过高导致脑干出血；（3）预防和治疗应激性溃疡并上消化道出血，水电解质酸碱平衡紊乱，中枢性高热等各种并发症，同时患者长期卧床排痰不畅肺部感染发生率高，应积极预防控制感染。