彩超在早期宫外孕保守治疗中的临床评价

袁海亮

彩超在早期宫外孕保守治疗中的临床评价

袁海亮

目的探讨彩超对宫外孕早期诊断与保守治疗跟踪监测的价值。方法应用彩超对临床怀疑宫外孕患者进行早期诊断，并根据超声显示附件区无包块，子宫腔内未见妊娠囊，诊断性刮宫病理未见绒毛结构，血HCG滴度升高，血色素正常等症状，采取保守治疗过程进行动态监测。结果宫外孕40例，保守治疗成功30例，失败10例，有5例因血HCG不降反而上升手术，3例因包块增大进行手术治疗，2例腹痛加剧和盆腔积液进行手术治疗。结论彩超对宫外孕早期做出诊断，为临床选择何种治疗方案提供有利的诊断依据，且对宫外孕保守治疗过程的动态监测具有重要临床意义。

宫外孕；早期诊断；保守治疗；经阴道彩超

宫外孕(EP)是妇产科常见的急腹症之一，近年来其发病率有上升趋势，随着高分辨率的彩超，尤其是经阴道彩超应用，以及快速敏感的血HCG用于临床，使得宫外孕早期诊断率不断提高，为宫外孕患者的保守治疗提供了机会，本研究对2008年1月至2010年1月妇科40例早期宫外孕要求保守治疗患者进行经腹经阴连续性观察，同时动态观测血HCG，分析彩超在宫外孕药物保守治疗中的监测价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组病例为2008.1～2010.1本院对未破裂型宫外孕40例保守治疗，平均年龄27岁(20岁～42岁)，平均停经时间40 d(32～56 d)，病例选择：生命体征平稳(心率、血压、呼吸和体征正常)，无内出血或少量内出血，无下腹痛或阵发性腹痛，超声显示附件区有包块，子宫腔内未见妊娠囊，诊断性刮宫病理未见绒毛结构，血HCG滴度升高。血常规血色素正常。患者要求保守治疗，无药物禁忌症。

保守治疗方法：肌肉注射甲氨喋呤(MTX)，剂量为50 mg/ml，同时服用米非司酮6片，动态观察腹痛及患者一般情况。在用药后隔天、1～2周查血HCG，并做超声检查。

1.2仪器 采用GE 730彩色超声诊断仪，带阴道探头(TVS)，先适量充盈膀胱，经腹(TAS)检查子宫，后排空膀胱，取膀胱截石位，并套一次性避孕套，做多个切面扫查。在二维图像显示清晰后，应用CDFI及CDE显示子宫腔、附件区包块大小、形态、血流情况及盆腔积液多少，并测量PSV、ESV、RI。

1.3疗效评定标准 (1)腹部不适消失、血HCG降至正常(1 mIU/ml)，超声示：不均质包块逐渐缩小或消失，周围血流减少，盆腔积液消失。

(2)无效：血HCG不降反而上升，超声示：不均质包块增大，盆腔积液增多，而改手术治疗。

1.4统计学方法 计数资料用四格表χ2检验， SPSS11.5统计软件器处理数据。

2 结果

2.1保守治疗成功30例，有10例因失败而改手术，治疗成功率与包块大小、治疗前血HCG高低及彩色多普勒显像血流相关，见表1。

表1 治疗结果与各项观察指标(n)

本资料显示：血HCG<2000 mIU/ml，无明显血流，包块<4 cm，盆腔积液<1.5 cm，药物保守效果好；血HCG>2000 mIU/ml，血流丰富，包块>4 cm，盆腔积液>1.5 cm，药物保守效果差；均有显著性差异(P<0.05)，有统计学意义。

失败10例患者中，有5例因血HCG不降反而上升行手术。另有3例因患者包块增大而行手术治疗。余下2例因患者腹痛加剧，盆腔积液加剧而行手术治疗。

3 讨论

近年来随着人流术增加，盆腔炎发病率的提高，宫外孕的发病率亦逐年增加。经阴道超声具有高分辨率、贴近病变组织、不受肥胖、肠气干扰等优点，结合血流对宫外孕的诊断率明显提高。一般比经腹部超声诊断早5～7 d左右。尽管TVS对宫外孕子宫附件区血循环的检测敏感性要高于TAS，但TVS也有其局限性。TVS采用高频探头，虽然提高了超声分辨率，却牺牲了穿透力，故发生在远场的病灶将成为扫查盲区。而对于子宫位置异常，宫外孕病灶位置过高或盆腔包块较大者，TVS也会造成漏诊或误诊，尤其在宫外孕破裂大出血时，TVS仅能显示盆腔处有积液，却无法显示两侧腹腔积液情况，对出血量的判断往往产生误差。因此，在早期宫外孕时，应结合TAS以获得更广的超声视野，弥补TVS的不足。

多普勒超声显像技术和CDE的应用，显示盆腔血管和肿块内及周边的血流信号，可以提供更多的病灶信息，从而进一步提高宫外孕的诊断率。几种技术联合应用，有文献报道[1]诊断确诊率可达100%。

HCG是由合体滋养细胞分泌的一种糖蛋白，其主要作用是使卵巢黄体转变为妊娠黄体分泌孕酮，避免着床受精卵遭受排斥。有一部分患者有阴道流血等临床表现，经阴经腹超声检查均不能肯定宫内孕或宫外孕[2]。这就需要结合血HCG测定值。

1996年，就有学者提出HCG辨别带概念[3]。HCG辨别带指宫内妊娠可见时的HCG水平。经阴道超声检查数值为1500U/L～1800U/L(WHO第三次国际标准，放免法测定)。如果HCG已达到辨别带水平而经阴道超声未见到宫内妊娠囊，大体上可考虑有宫外孕的存在。另有文献报道，HCG的增长速度直接与合体滋养细胞的数量和对数生长有关，输卵管妊娠时，受精卵着床在输卵管黏膜，滋养细胞发育不良，合体滋养细胞合成HCG量显著减少，与相同孕周宫内孕相比，血中HCG测定值明显偏低，增长速度慢，有腹痛等不适患者，当血HCG<1500U/L时，异位妊娠的发生迅速上升。血HCG的高低反映滋养细胞增生的活跃程度，很多作者把血HCG<2000 mIU/ml作为保守治疗的入选标准，本文就将此值作为分界点。

甲氨喋呤(MTX)是一种滋养细胞高度敏感的化疗药物，通过使滋养动脉痉挛，供血减少而引起胚胎死亡。同时也是一种抗代谢药物，通过抑制二氢叶酸还原酶，导致DNA、RNA及蛋白质合成障碍，与米非司酮联合使用能达到杀胚的目的。米非司酮是一种孕激素拮抗剂，通过竞争结合体内孕激素受体来促使绒毛坏死。药物保守治疗患者痛苦小，费用低，保留了患侧输卵管，增加以后受孕机会，越来越受到患者的首选。

超声检查包块变化简便、直接可靠，故经阴经腹超声结合血流分析对宫外孕的诊断和保守治疗监测及治疗方案调整有着重大意义，但需结合临床及血HCG。

[1] 邵建兰,王琦.经阴道超声在输尿管妊娠及放射介入诊治中的价值.中国超声诊断杂志,2003,4(12):67-69.

[2] 严英榴,杨秀雄.产前超声诊断学.第1版.北京:人民卫生出版社,2003:82-90.

[3] 张亚兰.异位妊娠保守治疗与血HCG 的关系.中国妇女保健,2003,11:671.

071000 河北省保定市第一中心医院，