64层螺旋CT多期增强扫描对坏疽阑尾的早期诊断

北京市昌平区医院（102200）袁成

阑尾炎是普通外科常见的急腹症之一，由于阑尾的特殊构造，容易因内腔狭小所致堵塞而发展成为阑尾炎[1]。如果不能够及时诊断与治疗，导致病情的延误会引发阑尾坏疽、穿孔及腹腔内感染等并发症，更有甚者可能致死[2]。因此，阑尾炎特别是在出现坏疽情况的早期诊断，能够让患者及时治疗，在临床研究中的重要性不言而喻。本文通过64层螺旋CT多期增强扫描方式诊断坏疽性阑尾炎的影像学资料分析，探讨坏疽性阑尾炎有效的早期诊断的临床方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2011年1月～2012年12月经病理诊断确诊为急性阑尾炎的患者112例，均保留有完整的临床资料与影像学资料。患者中有20例由于发病较急入院行急诊治疗未行增强扫描，最终选择病例为92例，临床主诉为右下腹部疼痛。经过病理诊断与手术确认为坏疽性阑尾炎的患者共31例，其中男23例，女8例，年龄15～72岁，平均（56.8±8.1）岁；其余61例患者均为非坏疽性阑尾炎，男性45例，女性16例，年龄4～73岁，平均（52.1±10.7）岁。两组患者的一般资料以统计学分析，各项指标均无显著性差异（P＞0.05），见附表1。

附表1 两组患者一般资料的统计结果比较（X±s）

1.2 CT 扫描方法 仪器选择为GE64层螺旋CT机，扫描方式为下腹部或全腹部平扫与增强扫描，探测器设置为40mm，管电流380mA，管电压120kV，层厚设定为7mm，重建厚度设置为0.75mm，间隔为0.7mm。增强扫描对比及选择为非等离子性对比剂，注射方式为高压注射器行前肘静脉推注，剂量为80～100ml，速度为2.5～3.5ml/L，行三期扫描（平扫、动脉期与实质期）。

1.3 图像处理方法与观测 图像处理工作在GEAW4.4后处理工作站中完成，处理操作包括MIP、VR以及MPR。所有影像学诊断均由两位副高级职称以上的医师以双盲方法完成，观察内容包括阑尾的影像学特点、炎性表现以及并发症情况。应先观察内容包括阑尾周围炎症（结肠、盲肠与回肠末端的肠壁厚度增加，肠系膜厚度增加，右下侧腹腔或盆腔内脂肪密度升高，存在游离积液）、阑尾粪石（边界清晰、密度较高，形状为圆形或类圆形）、局限性肠壁强化减弱（阑尾壁的环形强化影响表现中断）、肠外积气（肠壁之外存在游离积气）、肠梗阻（小肠的肠管扩张范围超过3cm，同时在肠腔内部存在不同程度的积气与积液）、阑尾脓肿（阑尾壁较厚且存在强化现象，边界清晰能够确定被积液包裹）、阑尾动脉（显示或不显示）、肠壁积气（肠壁内存在气泡）。坏疽性阑尾炎的诊断标准为肠壁存在积气、肠外存在积气、局限性肠壁强化特征减弱[3][4][5][6]。

1.4 统计学方法 临床各项指标的资料数据输入SPSS13.0统计学软件进行分析处理。计数资料组间差异分析方法采用χ2检验方法。技术资料采用X±s表示，首先进行正态性检验，符合正态分布的患者组间差异分析方法选择t检验，两组患者影像学特征的检验方法选择Fisher精确检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 CT影像学特征的分析 两组患者CT影像学诊断坏疽性阑尾炎的准确性与组间差异见附表2。本组病例中，阑尾坏疽的发生率为33.70%（31/92），临床特征的主要表现为阑尾周围炎症、局限性肠壁强化特征减弱、肠外积气、不显示阑尾动脉、肠壁积气（P＜0.05）。阑尾粪石在两组患者中均较常见，组间差异不具有统计学意义（P＞0.05），仅1例患者粪石碎裂且在坏疽穿孔位置嵌顿。肠梗阻、阑尾脓肿两组均无显著性差异（P＞0.05）。

附表2 CT影像学诊断坏疽性阑尾炎的准确度与组间差异

2.2 阑尾坏疽CT影像学诊断的准确度 本次临床研究的CT影像学特征中，阑尾坏疽的高敏感度特征为阑尾周围炎性表现（99.4%）与不显示阑尾动脉（81.3%）。而阑尾周围炎性特征的特异度较低，仅有33.5%，主要影像学表现为结肠、盲肠与回肠末端的肠壁厚度增加，肠系膜厚度增加，右下侧腹腔或盆腔内脂肪密度升高，以及游离积液。不显示阑尾动脉的特异度为60.13%。高特异度的CT影像学征象为肠壁外积气（100.0%）与肠壁积气（98.8%），所有肠壁外积气患者均行外科手术治疗确诊为合并阑尾穿孔，穿孔位置以阑尾根部为主（11例）。局限性肠壁强化特征减弱的敏感度（76.7%）与特异度（87.2%）均较高，主要影像学表现为阑尾壁的环形强化影像表现中断以及片状和灶状强化特征降低。

3 讨论

坏疽性阑尾炎及穿孔的阑尾管壁已全层或部分坏死，外观呈暗紫色或黑色，表面及其周围有大量脓性、纤维素性渗出物，阑尾腔内积脓[7]。螺旋CT薄层扫描不但能直接显示阑尾的部位、大小、形态，还能同时观察到阑尾系膜、盲肠及周围脂肪间隙内的多种病理变化；对临床表现不甚典型的阑尾炎及其并发症的诊断，多排螺旋CT提高了扫描速度和影响质量，诊断效果更加明显，CT检查既能正确诊断阑尾炎，同时也避免了不必要的阑尾手术，降低了临床上阑尾手术的阴性率[8]。本次临床研究的样本量不大，而且研究方式为回顾性研究，存在一定的局限性。在急性阑尾炎患者行放射性诊断时多为判断困难或复杂的病例，因此研究中严格控制了病例选择与排除标准，同时以盲分法进一步降低误差的产生。

本次临床研究中，对可能与阑尾坏疽相关的主要征象进行分析，阑尾周围炎症、局限性肠壁强化特征减弱、肠外积气、不显示阑尾动脉、肠壁积气在坏疽与非坏疽性阑尾炎患者中表现差异较为显著。坏疽阑尾炎中最为常见的是阑尾周围炎性表现，但特异性较低，无法作为单独鉴别方式。而局限性肠壁强化特征减弱具有较高的敏感性与特异性，但有临床研究证明阑尾壁的强化特征的影响因素较多，无法明确诊断的准确性[9]。肠外积气的特异性较高，但敏感度较低，怀疑与肠壁已经发生穿孔相关。肠壁积气是肠管坏死的主要影像学征象，在本次临床研究中诊断坏疽的特异度高达98.8%。阑尾动脉是由回结肠动脉而起的终末动脉，无侧支且较为纤细，容易由于血液循环问题引发阑尾坏疽，敏感度较高但同时特异度较低，可能由于位置、肠管扭转或周围炎性特征而影响诊断[10]。其他因素包括阑尾粪石、阑尾囊肿、肠梗阻等敏感性与特异度均较低，两组患者组间差异不具有统计学意义。对疑似坏疽的阑尾炎患者影像学征象进行分析，可以选择局限性肠壁强化特征减弱、肠外积气与肠壁积气作为坏疽性阑尾炎的联合诊断标准，敏感度可以达到91.6%、特异度能够达到86.3%，联合应用能够获得较高的诊断效果。可以得出结论，多层螺旋CT多期增强扫描方式能够表现出多种阑尾坏疽的征象，而局限性肠壁增强特征弱化、肠壁积气、肠外积气与不显示阑尾动脉都具有一定的特征表现，但无法作为独立的诊断标准，需要多种征象联合诊断进行确诊。