肺动脉栓塞致死23例法医学分析

胡东阳，黄 雷，侯一丁，刘双高，黄 翠，李 琦，成建定，唐双柏

（1.南阳市中级人民法院，河南 南阳 473000；2.中山大学 中山医学院 法医学系，广东 广州 510080；3.广州军区广州总医院附属第157医院，广东 广州 510510；4.黄山市中医院，安徽 黄山 245000）

肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE），是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环和呼吸功能障碍为其主要的临床和病理生理综合征的疾病。PE发病过程隐匿，症状多无特异性，其临床检出率偏低，漏诊较多。PE是引起猝死的原因之一，已有报道大隐静脉剥除术[1]、交通损伤[2]、前列腺切除术[3]、捆绑四肢[4]等均可引起PE致死。本文对23例PE死亡案例进行回顾性分析，以期进一步探明PE致死的一般特点及规律，为法医学死因鉴定提供借鉴。

1 材料与方法

1.1 案例选择

本文23例PE致死案例资料均来自中山大学法医鉴定中心2001～2011年间受理的案例，所有案例资料齐全，均经系统解剖、组织病理学检查及常见毒、药物检测，诊断明确，经法医病理学鉴定确认主要死因为肺动脉栓塞。

1.2 分析方法

收集死者的性别、年龄、死亡时间、死亡过程、系统解剖及组织病理学所见等信息，并对其作统计学分析。

2 结果

2.1 PE致死案例的性别、年龄分布

本文23例PE致死案例中，男性死者18例，占78.26%；女性死者5例，占21.74%。1例年龄不确定（约 30岁）， 其余 22 例中：21～30岁的 2例，31～40岁的 7例，41～50岁的 4例，51～60岁的 4例，61～70岁的4例，71～80岁的1例。

2.2 PE致死案例的发生月份分布

本文23例PE致死案例的死亡月份记录确切。其中一月份4例，二月份1例，三月份4例，四月份5例，五月份0例，六月份1例，七月份0例，八月份2例，九月份2例，十月份0例，十一月份1例，十二月份3例。

2.3 PE致死案例的间接诱因与直接诱因

本文23例PE致死案例中，间接诱因以严重外伤为多，占11例，其中因为交通事故致骨折10例，石灰致大面积烧伤1例；以咳嗽、咯血、胸闷、身体不适为首发症状就诊的4例；血管瘤选择性栓塞术及静脉曲张行大隐静脉剥脱术致肺动脉栓塞3例；肠梗阻、癌症致肺动脉栓塞各2例；1例胃穿孔出血为起始诱因（见表 1）。

表1 PE致死间接诱因分布表

由于PE致死多为猝死，死者生前直接诱因记录并不完全。在有详细记录的9例中，治疗好转后下床活动、排便等运动导致突然死亡4例，考虑活动后致下肢静脉血栓脱落致PE；手术过程中发生PE 3例，其中癌症切除手术中2例，考虑术中癌栓脱落栓塞肺动脉，左臀部血管瘤选择性动脉栓塞术中栓塞1例，考虑为血栓脱落栓塞肺动脉（见表2）。

表2 PE致死直接诱因分布表

2.4 肺部栓塞部位分布

本文23例PE致死案例中，肺部检验未发现栓子1例，肺部检验中发现栓子22例，它们最长10cm，最短1cm，直径从0.2～2cm不等。其中双肺、肺门及大分支发现血栓样物质16例；仅在右肺发现3例；仅在左肺发现2例；仅在部分小血管发现1例（见表3）。

表3 肺部栓塞部位分布

2.5 栓子来源部位分布

本文23例PE致死案例中，经系统解剖及组织病理学观察，在下肢静脉发现血栓11例，血栓最长达13cm，其中腘静脉血栓4例；腘、股静脉都发现血栓3例；仅股静脉1例；大腿中下部深静脉1例；小腿深静脉2例。癌栓2例，癌变部位确切；外源性栓塞2例；严重肺感染的肺源性血栓形成1例；腘静脉壁粗糙未见血栓附着，考虑血栓完全脱落1例；6例未找到栓子来源部位（见表4）。

表4 栓子来源部位分布

3 讨论

PE是引起猝死的原因之一，主要为血栓栓塞。外伤后PE所致死亡，在法医检案过程中虽不罕见，但也不常见。外伤后PE所致死亡的鉴定意见成立与否，关系到责任人的刑事责任问题。因此，在法医检案过程中应引起高度重视。本文23例PE致死案例中，男性所占比例较高；年龄主要集中在31～70岁，中老年人是PE的高危人群；PE以肺动脉血栓栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）最为常见[5]，PTE 的栓子大多来源于下肢深静脉（deep vein thrombosis， DVT）[6]，但也有出现羊水栓塞、外源的栓塞剂栓塞及其他外源物质通过破裂的血管进入循环系统引起的栓塞。血栓栓子大多来自下肢静脉，常伴有疾病和外伤，如手术、交通事故等原因长期卧床，在下床活动、护理翻身、排便、情绪激动等诱因作用下，致使栓子脱落进入肺循环，多数死者尸检时可在肺部发现血栓，并在相应栓子来源部位发现和肺部血栓成分相同的血栓。肺部发现血栓，当找不到血栓初始形成部位时，结合肺部情况，排除其他死因，也可推测PE致死。严重感染、慢性疾病也可致肺源性血栓栓塞。对于患有癌症的PE致死者，法医组织病理学检查时应当注意栓子的成分，以区别血栓和癌栓。

3.1 PE致死法医病理学鉴定要点及注意事项

（1）对具有外伤、手术、长期卧床史等易引起PE的直接和（或）间接诱因的猝死案例，法医病理学工作者应仔细检查肺动脉主干及其分支以及双下肢深静脉有无血栓存在及形成，以确认或者排除PE致死的可能性。应尽力收集死者生前病史资料，对有紫绀、胸痛、呼吸困难等临床症状并结合尸检所见，应高度怀疑为PE致死。

（2）栓塞大小可从微小栓塞到骑跨性栓塞（saddle emboliom），骑跨性栓塞栓子常栓塞左右肺动脉干。在法医学检案中，为准备查明心脏与肺之间的血管解剖关系和肺栓塞部位，解剖时应尽可能在剪开心包腔后，先观察右心流出道，后在原位剪开右心室流出道、肺动脉及其分支，发现有栓塞情况时，应进一步查明栓子来源。

（3）确定PE必须查找栓子来源部位，尤其应注意下肢静脉系统及心腔内有无栓子形成，栓子类型常需组织病理学检查予以明确。

（4）应注意将肺动脉主干及其分支与下肢静脉系统内的血栓与死后凝血块相区别，常需组织病理学检查以确诊。

（5）应注意询问死者家属并查询病史资料，死者生前有无引起PE的诱因出现。

（6）需排除其他疾病或暴力因素所致死亡。

[1]任昊，戈小虎，管圣，等.大隐静脉曲张合并血栓性浅静脉炎手术后肺动脉栓塞致死亡3例[J].中国血管外科杂志（电子版），2009，（2）：122-123.

[2]李海雄，李永祥，杨文创.交通损伤后肺动脉栓塞致死2例[J].中国法医学杂志，2004，（S1）：87.

[3]陈文锴.前列腺切除术后肺动脉栓塞致死亡1例[J].中国厂矿医学，2007，（2）：99.

[4]施华戈，邹伟波，叶国英.捆绑四肢致肺动脉栓塞死亡1例[J].中国法医学杂志，2004，（S1）：68-69.

[5]Ro A，Kageyama N，Tanifuji T，etal.Pulmonary thromboembolism：overview and update from medicolegal aspects[J].Leg Med （Tokyo），2008，10（2）：57-71.

[6]Kyrle P A， Eichinger S.Deep vein thrombosis[J].Lancet，2005，365（9465）：1163-1174.