浅谈孕期管理的主要内容

易绍媛，任艳蕊，黄晓艳 (长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院产科，湖北 荆州 434000)

浅谈孕期管理的主要内容

易绍媛，任艳蕊，黄晓艳 (长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院产科，湖北 荆州 434000)

孕期管理是对孕产妇从孕前或孕早期开始到产褥期结束的全过程的管理工作。依照科学的分析方法来解决孕产妇妊娠具有高危影响因素的问题，监控高危妊娠的孕产妇并加以人为干预，保障优生优育和母婴安全。

孕期管理； 健康教育；妊娠高危因素

孕期管理按时间分为：妊娠前管理、孕早期管理 、孕中期管理、孕晚期管理、产褥期管理。按内容分为：孕期体重管理、孕期药物使用管理、孕期高危妊娠管理、营养饮食管理、孕期运动管理、孕期乳房保健、产后盆底康复等。笔者就自己在工作中的实际体会，归纳总结如下。

1 孕前管理

1.1健康教育及指导

可定期在社区举办孕前健康知识讲座，对计划妊娠的妇女进行孕前健康教育及指导[1]：①合理营养，控制孕期体重的增加幅度。②适量补充叶酸。③有遗传病、慢性疾病和传染病而准备妊娠的妇女，应到医院对病情予以评估并指导。④合理用药，避免使用可能诱发胎儿畸形的药物。⑤避免接触生活及职业环境中的有毒有害物质。⑥改变不良生活习惯。⑦保持心理健康，预防孕期及产后心理问题的发生。

1.2叶酸补充

孕妇如果缺乏叶酸可导致胎儿神经管畸形，然而补充叶酸4周后体内叶酸缺乏的状态才能纠正，因此有生育计划的妇女应常规服用叶酸。我国近年虽已经开展了免费发放叶酸的工作，但只限于医疗保健机构的发放，未能有效保证全部有生育计划的妇女能够及时得到。建议民政部门在妇女领取结婚证时应强调补充叶酸的重要性并及时发放叶酸。

1.3孕前高危因素的评估

询问计划妊娠妇女的健康状况，有无接触有毒有害物质，有无慢性病、遗传病及不良产史，如有上述高危因素则需要进行孕前遗传咨询。孕前常规检查对胎儿影响较严重的梅毒、艾滋、TORCH，如发现感染，可合理治疗，减少母婴传播。对于风疹IgG抗体阴性者，可建议接种风疹疫苗[2]。

1.4孕前体质指数(BMI)

BMI是衡量人体胖瘦的常用指标。计算BMI有一个非常简单的公式：用孕前的体质量公斤数除以身高米的平方。BMI小于18.5kg/m2属于消瘦型；BMI在(18.5～24.9) kg/m2属于正常体质量；BMI在(25.0～29.9)kg/m2属于超重；BMI大于等于30 kg/m2属于肥胖。美国国家科学院医学研究院对于孕前体重管理给出了以下建议：①孕前体质量过轻的孕妇，增加食物的量和份数，适当减少每天的活动和运动量。体质量增长的总量应在12.5～18kg。②孕前健康体质量正常的孕妇，食物的质和量同样重要。体质量的增加总量应该在11.5～16kg。③孕前超重的孕妇，制定并坚持健康、均衡的饮食计划，不要贪食高脂肪和高糖食物。体重的增加总量应该在7～11.5kg。④孕前肥胖的孕妇，配合医生，进行严格的体质量管理，将孕期体质量增加值控制在5～9kg。

1.5口腔保健

孕妇牙周病的发病率可高达30%，妊娠妇女牙龈炎高发的原因是由于孕期激素水平增高使牙龈毛细血管扩张、增生、淤血，炎症细胞和渗出增加，牙周局部的酶活性升高，结缔组织松懈。因此，孕前必须进行常规口腔保健，治疗牙龈炎、牙周炎、龋齿等口腔疾病。

2 孕早期的管理

2.1避免致畸因子对胎儿的危害

孕早期是胎儿导致畸形的高风险期，特别是胚胎3～8周时，器官发育最活跃，也是致畸因子最易干扰胚胎组织正常分化的时期，所以称之为致畸的敏感期。致畸因子的定义：能引起胚胎发育异常或先天缺陷的环境因素。常见的致畸因子见表1。

表1 常见的致畸因子

2.2阻断致畸因子影响胚胎的发育的3个途径

见表2。

表2 阻断致畸因子影响胚胎的发育的3个途径

2.3孕12周常规到产前门诊建围产保健卡

测血压、测骨盆、做彩超测量胎儿颈后透明层厚度、做妇科检查(白带常规)、尿常规、心电图、空腹化验血常规、血生化、肝炎系列。ABO及RH血型，如果孕妇血型为O型还需查丈夫血型(以防新生儿溶血)、艾滋病、梅毒等项目。

2.4孕期药物使用管理

孕期用药，应选用已肯定循证医学证据对胎儿危害较小的药物，A类药物虽无危险，但要合理用量，维生素、微量元素缺乏或者过量都有导致胎儿畸形的风险；B类药为常规治疗用药，在无A、B类药物可供选择时慎用C类药；充分知情，权衡利弊可选D类药；X类在孕期绝对禁止；未经过动物实验或者临床资料报告是否有危害的药物尽量不用。孕期必须用药应该在产科专科处咨询，药物用最小有效量、最短有效疗程，避免联合用药。

2.5高危妊娠管理

建议每一位孕妇在孕早期常规进行优生优育及身体检查，对发现高危因素者，编制管理档案，并向辖区上报信息。如遇到有合并症、并发症的孕妇不得推诿、延误救治，或让孕产妇自行转诊。对可能在转诊中死亡的患者，不得转诊，应组织紧急会诊，就地予以抢救。

3 孕中期管理

3.1孕14～20周是唐氏综合征筛查的最佳时间

在孕中期进行血清HCG、AFP、游离雌三醇、抑制素A检查，并结合孕妇年龄、孕周综合评价唐氏综合征的患病风险是目前广泛采用的筛查方法。如结果为高风险，需进行羊膜腔穿刺检查或者在12～24周进行无创DNA检查。

3.2胎儿系统超声检查

利用三维或者四维超声成像技术对胎儿的全身结构，包括头颅、颜面部、心脏、脊柱、腹部、四肢、脐带、胎盘、脐血流等进行仔细的检查[3]，建议有条件的医院最好将胎儿超声心动图检查纳入。孕12～13周可筛查出84%的无脑儿，孕20～24周为排查胎儿心脏畸形的最佳时机。建围产保健卡时应充分告知超生检查的意义，并做好时间安排。

3.3我国学者建议在孕24～28周进行糖尿病筛查

糖筛检查须知：一夜或至少8h禁食后，在清晨进行OGTT试验。先查空腹血糖，然后服用75g葡萄糖，查1h和2h血糖，达到或超过一项指标即可确诊妊娠期糖尿病，需到内分泌科就诊。预防措施为严格控制饮食，合理运动[4]。

3.4常规产检

测血压、称体质量、量宫高腹围、查胎方位、听胎心等，检查日期基本遵循如下：14～28周每月检查1次,28～36周每半月检查，36周以后每周检查1次，40周以后，每3d检查1次。

3.5孕期营养管理

孕期饮食以2008年中国居民膳食指南为基础，在孕早期，孕中晚期适当增减。2008年中国居民膳食指南：①食物多样，谷类为主，粗细搭配(>50g/d)。②多吃蔬菜水果和薯类(5次/周，50～100g/次)。③每天吃奶类、大豆或制品(每天30～50g大豆或相当量的豆制品：200g豆腐、100g豆腐干、30g腐竹、700g豆腐脑、800g豆浆)。④常吃适量的鱼、禽、蛋和瘦肉。⑤减少烹调油用量，吃清淡少盐膳食。⑥食不过量，天天运动，保持健康体重(6000步/d)。⑦三餐分配要合理，零食要适当。⑧每天足量饮水(1200ml)，合理选择饮料。⑨吃新鲜卫生的食物。

3.5.1 孕早期饮食注意事项 ①膳食清淡、适口(新鲜蔬菜水果、奶、大豆制品、鱼、禽、蛋以及各种谷类)。②少食多餐(口服少量VitB，缓解症状)。③保证摄入富含碳水化合物的食物不少于150g/d(谷类、薯类、水果)。④多摄入富含叶酸的食物并补充叶酸(动物肝脏肾、鸡蛋、豆类、绿叶蔬菜、水果及坚果)。⑤戒烟戒酒。

3.5.2 孕中、晚期营养指导 ①适当增加鱼、禽、蛋、瘦肉、海产品的摄入。②适当增加奶类摄入(300g奶或相当量的奶制品及补充300mg钙，或喝450～500ml低脂牛奶，满足钙需求)。钙：中期1000mg,晚期1200mg。③常吃含铁食物，孕4月可每天常规补铁28mg，注意地中海贫血者不可随意补铁。④适量身体活动，维持体重的适宜增长。⑤戒烟戒酒，少吃刺激性食物(浓茶、咖啡尽量避免)。

3.6孕期运动管理

3.6.1 孕4～7个月 孕妇在身体条件允许的情况下，可适当进行一些动作轻稳、中等强度(任何会造成稍有出汗、适度增加呼吸或心率的运动，孕妇最大心率=220-年龄[5])的有氧运动，循序渐进地锻炼。运动前先喝水，做些准备工作，使肌肉、关节打开，宽着衣，穿运动鞋，戴胸罩，运动在20 min为宜。孕妇坚持每天散步、快走、骑车、游泳、上下有扶手的楼梯等，可提高胰岛素的敏感性，改善血糖和血脂水平，减轻体重。

3.6.2 妊娠期运动的注意事项 避免剧烈运动；避免挤压和震动腹部的运动；避免仰卧起坐；避免迅速改变体位的运动；避免做平衡难度大的运动；避免关节持续紧张的运动；避免空腹做运动；避免过度拉伸造成损伤；有妊高征、宫缩、先兆流产、早产史，有并发心脏病、肾病、糖尿病者避免运动；有疲劳、目眩、气短、心悸马上停止运动；如果运动中出现动红、破水马上就医。

3.7孕期乳房保健促成母乳喂养

3.7.1 清洁乳房 孕妇孕4～6月起，每天用温热毛巾清洗乳房。孕7～9月，使用干净毛巾摩擦乳头每天2次，每次30～40次，以增加乳头的韧性，有助于预防乳头皲裂。但切忌用肥皂或乙醇清洗乳头，以免损伤乳头。

3.7.2 纠正凹陷乳头 孕6月常规检查孕妇乳头形状,设法纠正平坦或乳头凹陷者。每日清晨或入睡前做数十下“十字操”，待乳头稍稍突起后，用拇指食指与中指轻微提起，使它更突出。有早产迹象的应禁止牵拉。

3.7.3 乳房按摩 孕28周孕妇本人进行乳房按摩,促进乳房的血液循环，保障乳房腺体分泌流通。孕37周， 孕妇可在医院进行专业的乳房按摩护理，每次连续做完 4节。第1节：护理人员用强生油均匀涂抹双手,用手掌侧面轻按乳房壁,露出乳头,并围绕乳房均匀按摩,每次 5 min。第2节：双手轻握乳房，用手指指腹沿乳房 4 周顺时针方向转圈，然后用手指轻轻捏住乳房向乳头方向放松[6]，每次 5 min。第 3节：五指伸直，食指侧托住乳房下方,另一手食指侧托住乳房下端，两手托起乳房交替滑动[7]，每次5 min。第4 节：一手拇指、 食指、 中指轻轻抓住乳头慢慢的压住乳晕向纵方向做提拉动作，另外将乳头向上下左右4 个方向做牵拉动作,每次5 min，对乳头内陷孕妇可适当增加牵拉次数[8]。

3.7.4 戴棉质乳罩 戴合适的全棉乳罩可以保护乳房免受衣服的摩擦， 乳房发育比较肥大时,用乳罩托起可以感觉舒适 ,以防乳房下垂，影响产后乳汁分泌。乳罩应勤换洗， 保持清洁，尤其在夏季,要保证皮肤及衣物的清洁 、干燥 。 忌过紧束胸，或穿纤维内衣，使化纤上移堵塞乳腺管。

4 孕晚期管理

4.1胎动计数

评估胎儿安危的方法最简单的是自计胎动，当胎儿有某些疾病或胎儿、胎盘功能不良或胎儿缺氧时，胎动常有频繁减少甚至消失等表现。故胎动异常是胎儿危险的信号，因此胎动计数是监测胎儿安危最有效的手段。自妊娠18～20周起孕妇即感觉腹中轻微跳动、次数少。只需每日感觉有胎动即可，不需定时计数；孕29～38周时胎动次数及强度达最高点，需每日自计胎动；孕36～38周后又减少，除每日必须计胎动外，还应该每周进行胎心监护。

4.1.1 自计胎动的方法一 孕妇取左侧卧位，仔细记录胎动次数，1日3次，每次1h，然后将3次的胎动数相加乘以4，即为12h胎动数。正常胎动数每12h约30～40次，20～30次为交界值，<20次提示胎儿处于危险状态。如在相应时间内胎动数减少或者胎动频繁，提示胎儿宫内缺氧的可能，应立即到医院做进一步检查，不可贻误时机。因胎儿睡眠和活动有一定规律，胎动计数时间应每天固定。

4.1.2 自计胎动的方二 Moore 等研究表明，如果2h没有感觉到10次胎动，立即进一步检查，可以使胎儿的死亡率从8.7‰下降到2.1‰。许多资料表明，早期发现胎动减少可改善围生儿结局[9]

4.2促进自然分娩，促成母乳喂养

2010年世界卫生组织抽样调查结果显示我国剖宫产率为46.2%，居参与调查国家的首位，4～6个月纯母乳喂养率也没达到理想水平。其中孕期管理不到位、宣传干预措施未落实是剖宫产居高不下、母乳喂养成功率不高的一个很重要的原因之一。 医院应该把鼓励支持自然分娩、促进母乳喂养作为重点宣传项目，父母学校也要围绕这一中心，让孕妇及家属树立自然分娩和母乳喂养的信心和决心，让每一位孕妇与家属在孕期学会并每日训练拉梅兹无痛分娩法。接受母乳喂养的产前教育和咨询，了解母乳喂养知识和技巧,用模型与图片及视频甚至手把手地教会每位妈妈正确的哺乳姿势、喂奶的方法、婴儿衔接的正确知识、按摩乳房手法及正确的挤奶手法。

4.3孕晚期自我监护

预产期超过3d以上，阴道流水、流血，有规则子宫收缩、下肢浮肿明显、头晕眼花、胎动异常等情况应及时就医。

4.4孕晚期心理护理

研究显示，50%～75%的女性都将随着孩子的出生经历一段“Baby blues”(产后抑郁)， 多数女性征兆不明显或稍转瞬及逝，性格上出现一段不稳定情绪，比如莫明的哭泣或心绪欠佳。10%会发展成持续时间较长的产后抑郁症，0.1%会发生产后精神错乱。所以孕妇及家属在孕期必须了解孕期及产后的心理变化，及时疏导，预防产后抑郁症的发生。孕妇本人要做好为人父母的心理准备,性格开朗、不生闷气，注意处理好夫妻、婆媳关系，做好家庭工作，拒绝性别歧视。

5 产褥期管理

产褥期：从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复或接近未孕状态所需要的一段时间，称为产褥期，通常规定为6周。

5.1产褥期注意事项

①充分休息，24h内除大小便外尽量卧床休息，家属不要过多干扰。②注意清洁卫生，勤洗澡、勤刷牙、勤洗头发、勤剪指甲、勤换会阴垫。③ 保持环境舒适、明亮、清洁、通风。④坚持必要的身体锻炼，3d可下床自由活动，10d可做产后恢复操，膝胸卧位，缩肛运动。⑤注意产妇心理护理，预防产后抑郁症的发生。⑥均衡饮食。

5.2盆底康复训练

妊娠与分娩的过程，不可避免地对盆底肌肉造成不同程度的损伤，导致盆底肌肉功能障碍，比如阴道松弛、压力性尿失禁、盆腔脏器脱垂、阴道前后壁膨出、阴道痉挛性疼痛等。产后42d，是产后盆底康复的最佳时机，应用GLAZER评估精确客观地检测、评估盆底肌肉的肌力情况和肌纤维受损的类型，因人而异的制定治疗与训练计划。通过采用不同频率、不同能量的电刺激及生物反馈训练，唤醒被损伤的盆底神经肌肉和增加盆底肌力和弹性，使盆底肌肉恢复正常，增强阴道的紧缩度，提高性生活质量，预防和治疗盆底功能障碍性疾病。并根据评估结果随时调整治疗计划与训练方案，保证治疗措施的准确性、及时性，大大提高了产后妇女的整体生命质量，有效减少产后常见疾病的发生几率。

[1]甘晓玲，董晓静.妊娠管理概况[J].实用妇产科杂志，2012，28(2)：81-82.

[2]肖兵，周蓉.妊娠管理的主要内容[J].实用妇产科杂志，2012，28(2)：82-85.

[3]乐杰.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2007:126-130.

[4]中国营养学会.中国居民膳食指南及平衡膳食宝塔[J].营养学报,1998, 20 (4) : 387.

[5]杨延冬，杨慧霞.孕期体重管理和预后[J].实用妇产科杂志，2012，28(2)：85-87.

[6]乐杰.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社,2005 ：85.

[7]政枫，钱培芬.临床妇产科手册[M].上海:军医图书出版社,2005 ：40.

[8]何国平.实用护理学[M].北京:人民卫生出版社，2002：161-164.

[9]Nationl CPG. Council VA/DOD clinical practice guideline for pregnancy management [M].2ed Washington DC:The pregnancy working Group,2009:1-60.

2013-01-04

易绍媛(1974-)，女，主管护师，主要从事临床护理工作。

R473.71

A

1673-1409(2013)24-0075-05

[编辑] 何 勇