不同麻醉方法对老年患者非心脏手术后早期认知的影响

袁东彬 杨武 赖峰 杨小立

老年患者在手术之后最常见的一种神经系统的并发症为术后的认知功能发生障碍，简称POCD。多数为一过性，但是仍有部分会长期认知障碍，甚至有患者永久认知功能发生损害。出现POCD症状会导致患者恢复延迟并延长住院的时间，对老年患者的日常生活以及工作都会产生影响［1］。目前，POCD原因仍不明确，影响因素包括药物麻醉作用以及手术应激反应等。研究发现利用全身-硬膜外进行复合的麻醉可以明显的减少患者使用麻醉药的量，同时能够加快苏醒，在术中和术后进行复合型的硬膜外镇痛能够有效减轻由于手术引起应激的反应。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对我院2010年1月至2012年1月接受治疗的100例非心脏手术老年患者进行治疗分析，随机将患者分成两组，每组50例患者，其中一组接受全身的麻醉，然后采取术后的静脉镇痛，另一组行全身-硬膜外的复合型麻醉方式，然后在手术后采取硬膜外的镇痛。所有患者都是择期行开腹手术，患者的年龄全部是＞65岁老年患者，其中有男59例，年龄65～89岁，另有女41例，年龄66～91岁。对于有精神疾病史的患者或者是不能完成神经、精神测验及拒绝研究者除外。并对所有的患者进行测验，测试内容包括神经、精神功能等9项，测试时间分别是术前1 d以及手术后的第7天进行，功能恶化标准是经过功能测验后的值低于或者高于手术前水平的20%;如果患者在手术之后的2个或者是2个以上功能测验项目都出现了恶化则可以判定患者出现术后的认知障碍。

1.2 方法 全身麻醉方法:使用4～6 μg/L每升的芬太尼，使用SLG靶控的输注泵进行，麻醉诱导采用1～2 mg/kg丙泊酚以及0.15 mg/kg的顺苯磺酸阿曲库铵进行静脉注射;术中维持麻醉采用芬太尼和低于4%浓度的七氟烷，维持肌松则是通过静脉顺苯磺酸阿曲库铵注射;术毕前分次注射吗啡，达到术后的镇痛目的［2］。

全身-硬膜外的复合麻醉方法:根据手术选择相应的椎体间隙进行硬膜外的穿刺而放置导管，以质量分数1%给予3～4 ml利多卡因，采用芬太尼、丙泊酚以及顺苯磺酸阿曲库铵进行静脉注射实现全麻的诱导;手术中经外管输注2% 利多卡因3～8 ml/h，并配合低浓度七氟烷维持麻醉，并间断注射顺苯磺酸阿曲库铵;术后自控镇痛从硬膜外进行［3］。

术中进行心电图和动脉血压以及脉搏的血氧饱和度还有呼气末的二氧化碳分压，同时监察气道压以及尿量，还要持续的监测患者的中心静脉压并记录患者出血量和输血量以及输液量。

1.3 统计学方法 使用统计软件对数据进行统计。组内资料采用配对检验;组间资料采用独立样本检验，分析POCD因变量和可能影响POCD自变量，并进行回归性分析，筛选影响POCD因素［4］。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

两组患者临床资料，比如性别比例、并发症的发生概率以及ASA的分级之间的差异都没有统计学上的意义。虽然两组患者在麻醉用药上区别明显，但是患者的手术种类以及手术中的出血量和输血量之间并没有统计学差异意义。

两组患者在术后的神经、精神的功能发生变化，结果显示术前、术后的各项神经、精神功能的测验值和术后的各个单项的测验产生功能性的恶化概率差异没有统计学意义。和手术前的测验值比较，经过全身-硬膜外的复合麻醉患者测验结果数据明显的降低，但是该组的其他测验数据和全身的麻醉差异没有统计学上的意义。全部老年患者在术后POCD的总发生率是46%，结果见表1。

表1 两组患者术后神经精神测验功能恶化的发生情况比较(例，%)

3 讨论

研究显示老年患者在腹部手术后早期有46% 发生了POCD，但不同的麻醉和术后镇痛方法对 POCD发生与否的影响差异并无统计学意义。术后发生认知障碍因素，通过进行回归的分析筛选出受教育的年限以及手术的种类两种，结合文献研究认为的因素比如年龄和术后的并发症以及患者的分组共5项因素。分析显示教育程度低以及普通的外科手术是独立的危险因素，这与以往研究结果一致［4］。另外，本研究没有观察患者在术后的远期POCD情况。但研究表明，术后早期POCD对远期认知减退有预后作用，所以，对老年患者手术之后早期观察具有非常重要临床意义。

［1］ Lu CH，Borel CO，Wu CT，et al.Combined general-epidural anesthesia decreases the desflurane requirement for equivalent A-line ARX index in colorectal surgery.Acta Anaesthesiologica，2007，108(S):380-400.

［2］ Sel wood A，Orrell M.Long termcognitive dysfunction in ol-der people after non-cardiac surgery.British Medical Journal，2007，57(S):412-435.

［3］ 吴卫东，姜春南，尹丹琴，等.老年非心脏手术患者全麻术后认知功能障碍的临床分析.江苏医药，2011，9(14):245-246.

［4］ 王世英，孔玲，毕光焰，等.硬膜外镇痛与静脉镇痛对老年下肢关节置换及植入物内固定治疗后早期认知功能的影响.中国组织工程研究与临床康复，2011，15(35):6514-6517.