透明质酸钠关节腔内注射治疗膝骨性关节炎疗效观察

李 悦 浙江省温州市中医院 温州325000

杨胜武 黄小敬 温州医学院附属第一医院

膝骨性关节炎为中老年患者比较常见的疾病之一，病变导致的疼痛和功能障碍，严重影响患者的生活质量[1-2]。临床广泛应用关节腔内注射透明质酸钠治疗膝骨性关节炎[3-4]。但关于膝骨性关节炎病变严重程度与透明质酸钠治疗的疗效相关性研究相对较少[5]。笔者根据K-L 分级法，将膝骨性关节炎患者根据病变程度分组后，采用关节腔内注射透明质酸钠治疗，探讨病变严重程度与治疗效果的关系，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2010年12月—2012年12月我院门诊收治膝骨性关节炎患者80例，根据K-L 分级法分为1级组20例，男8例，女12例，年龄43.0～74.0岁，病程2个月～10年；2级组20例，男7例，女13例，年龄44.0～73.0岁，病程1.5个月～10年；3级组20例，男8例，女12例，年龄43.5～73.5岁，病程2.5个月～11年；4级组20例，男7例，女13例，年龄43.0～73.0岁，病程3个月～10.5年。

1.2 诊断标准 ①近1个月内大多数时间有膝关节疼痛；②X 线片示骨赘形成；③关节液检查符合骨性关节炎；④年龄≥40岁；⑤晨僵≤30min；⑥有骨摩擦音。满足1+2 条或1+3+5+6 条或1+4+5+6 条者可诊断膝骨性关节炎。纳入标准：符合诊断标准，治疗前2周未应用非甾体类消炎镇痛药物，也无合并严重系统性疾病。

1.3 K-L 分级法[6]根据kellgren-lawrence（K-L）法，对病变严重程度进行分级：①1级：疑似病变，或者轻微骨赘；②2级：轻度病变，骨赘形成，但关节间隙正常；③3级：中度病变，骨赘形成，关节间隙中度狭窄；④4级重度病变，骨赘形成，关节间隙严重狭窄，并伴有软骨下骨硬化。

2 治疗方法

于膝关节髌骨外上缘，作为穿刺点，常规消毒，使用5mL 注射器，刺入关节腔后，抽取关节滑液，更换装有约2mL 透明质酸钠的注射器针管，将透明质酸钠注入关节腔，注射完毕后，告知患者活动膝关节，使药液均匀分布。每周注射1 次，治疗3 周。

观察指标：于治疗前和治疗第5 周，通过视觉模拟评分法（VAS）[7]和膝关节功能评分法（HSS）[8]，评价膝关节疼痛和膝关节功能；抽取膝关节滑液，通过硝酸还原酶法，采用NO 试剂盒，检测其NO 含量。膝关节液抽取时，关节液量不足或者不能抽取关节液，可在治疗2 周后，再次抽取检测。

统计学方法：应用SPSS12.0 软件，计量资料以均数±标准差（）表示，采用方差分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 治疗结果

3.1 各组治疗前后VAS 评分比较 1级组和2级组的轻中度膝骨性关节炎患者，透明质酸钠治疗后，其VAS 评分明显降低（P＜0.05），3级组和4级组的重度患者，治疗后VAS 评分稍有改善，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。四组治疗后症状改善度用（治疗前VAS 评分—治疗后VAS 评分）表示，结果显示，1级组经治疗后疗效最佳，优于2级组（P＜0.05），明显优于3级组与4级组（P＜0.01），且2级组优于3级组与4级组（P＜0.05），见表2。

表1 各组治疗前后VAS 评分比较（）分

表1 各组治疗前后VAS 评分比较（）分

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与其他三组比较，△P＜0.05

3.2 各组治疗前后NO 含量比较 1级组和2级组治疗后NO 含量明显降低（P＜0.05）；3级组和4级组NO 含量稍有改善，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。1级组NO 含量降低度最明显，优于2级组（P＜0.05），明显优于3级组与4级组（P＜0.01），2级组优于3级组与4级组（P＜0.05），见表4。

表2 各组治疗后VAS 评分改善度比较（）分

表2 各组治疗后VAS 评分改善度比较（）分

注：与1级组比较，▲P＜0.05，▲▲P＜0.01；与2级组比较，△P＜0.05

表3 各组治疗前后NO 含量比较（）μmol/L

表3 各组治疗前后NO 含量比较（）μmol/L

注：与治疗前比较，*P＜0.05

表4 各组治疗后NO 含量降低度比较（）μmol/L

表4 各组治疗后NO 含量降低度比较（）μmol/L

注：与1级组比较，▲P＜0.05，▲▲P＜0.01；与2级组比较，△P＜0.05

4 讨论

膝骨性关节炎好发于中老年人，以关节疼痛、活动受限、捻发音为主要临床表现，也称之膝关节的无菌性炎症，主要的病理变化为关节软骨的纤维化、退行性病变，以及新骨形成，从而导致骨端硬化、骨赘形成，继而刺激周围软组织，出现炎性水肿、瘀血等症状。透明质酸钠作为关节滑液及软骨基质的重要组成成分，主要由关节内滑膜B 细胞分泌，在润滑膝关节、保护关节软骨，以及维持滑液和软骨骨黏弹性方面，都发挥着重要的临床作用。大量文献证实，透明质酸钠关节腔内注射，通过补充欠缺的内源性透明质酸，修复破坏的生理屏障，防止软骨基质进一步丢失，而发挥关节保护作用[9]；通过下调聚集蛋白聚糖酶的表达，发挥抗炎功效，从而保护关节软骨[10]；抑制蛋白多糖的析出，促进自身透明质酸的合成，使关节建立暂时的平衡，恢复病变关节滑液的正常粘性；通过降低关节滑液中NO 含量，抑制滑膜诱导型一氧化氮合酶的表达，从而发挥抗炎功效；稳定痛觉感受器，屏蔽痛觉受体，减轻患者的关节疼痛，改善关节活动度，抑制组织粘连，减少关节摩擦，改善患者的临床症状和膝关节功能[11]。

本组资料中1级组和2级组患者经透明质酸钠治疗后，VAS 评分明显增高，NO 含量显著降低（P＜0.05），显示透明质酸钠治疗轻中度膝骨性关节炎的疗效显著，可明显改善患者的预后质量；对于3级组和4级组患者，治疗后VAS 评分和NO 含量稍有改善，但无统计学意义（P＞0.05），表明透明质酸钠治疗重度膝骨性关节炎的疗效欠佳，这可能与关节腔内的劣性病变环境，以及软骨的严重破坏有关。由于本研究的病例样本数不多，对于病变程度与透明质酸钠疗效相关性的作用机制，还需要进一步的研究和探讨。

［1］Swiechowicz S，Ostalowska A，Kasperczyk A，et al.Evaluation of hyaluronic acid intra-articular injections in the treatment of primary and secondary osteoarthritis of the knee［J］.Pol Orthop Traumatol，2012，77（22）：105-109.

［2］畅红梅，任海霞，赵春成，等.关节镜下髌骨外侧支持带松解在治疗膝骨性关节炎中的应用体会［J］.临床骨科杂志，2010，13（1）：28-30.

［3］康明，胡建中，郭汉明，等.关节镜下清理术联合透明质酸钠注射对膝骨关节炎的疗效分析［J］.中国内镜杂志，2009，15（7）：719-722.

［4］袁文旗，姚树俊，李军，等.关节镜下选择性清理术与透明质酸钠注射治疗膝骨性关节炎的疗效观察［J］.中国当代医药，2010，27（17）：187-187.

［5］赵昱，吴昊，刘建，等.关节镜下有限清理术结合透明质酸钠治疗早期膝骨关节炎疗效分析［J］.中国药物与临床，2012，12（10）：1323-1324.

［6］Mcarthur BA，Dy CJ，Fabricant PD，et al.Long term safety，efficacy，and patient acceptability of hyaluronic acid injection in patients with painful osteoarthritis of the knee［J］.Patient Prefer Adherence，2012，10（6）：905-910.

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［8］Keith MP.Updates on intra-articular hyaluronic acid therapy for knee osteoarthritis［J］.Am J Orthop，2012，41（4）：61-63.

［9］冉健，蒋侃.塞来昔布联合透明质酸钠对老年膝骨关节炎患者的临床疗效及NO的影响［J］.中国老年学杂志，2011，31（8）：2973-2974.

［10］Yatabe T，Mochizuki S，Takizawa M，et al.Hyaluronan inhibits expression of ADAMTS4 (aggrecanase-1) in human osteoarthritic chondrocytes［J］.Ann Rheum Dis.2009，68（6）：1051-1058.

［11］闫立，梁朝，温建民，等.透明质酸钠粘弹性补充治疗膝骨性关节炎的远期疗效观察［J］.中国骨伤，2010，23（7）：547-550.