104例体外循环心脏手术预防性应用抗菌药物调查分析

顾 平，米佳丽

(四川省遂宁市中心医院药剂科，四川 遂宁 629000)

体外循环术作为主要辅助手段在临床上被广泛应用于各种心脏直视手术，因涉及重要器官，一旦术后感染，可致呼吸、循环衰竭，故具有预防性应用抗菌药物的指征[1]。但不合理应用抗菌药物可造成医疗资源浪费，增加医疗费用，产生药品不良反应。为了解体外循环心脏手术患者抗菌药物应用现状，笔者对医院2011年7月至2012年6月心胸外科接受体外循环心脏手术出院病历104份进行了调查分析，旨在发现不合理用药问题，进一步促进抗菌药物的合理使用。

1 资料与方法

采用回顾性调查方法，查阅医院2011年7月至2012年6月心胸外科接受体外循环心脏手术患者出院病历104份，其中患者男37例，女77例;年龄(32．23±22．71)岁。根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》《围手术期预防应用抗菌药物指南》和我院抗菌药物合理应用指导原则制订调查表，主要调查内容包括手术患者一般情况，抗菌药物种类、给药途径、术前给药时机、术中是否追加、术后应用疗程，以及手术切口愈合、病例微生物送检情况等。

2 结果

2．1 抗菌药物预防性使用情况

药品种类:104例患者抗菌药物预防性使用率为100%，抗菌药物以头孢菌素类为主，其中头孢硫脒使用率最高，具体见表1。

表1 104例患者预防性使用抗菌药物种类统计

给药时间:104例患者术前全部预防性应用抗菌药物，在手术前0．5～2 h开始预防性应用抗菌药物的有103例(99．04%)，术前预防给药时间大于2 h仅有1例(0．96%)。所有手术时间超过3 h的患者，在术中均追加了一剂抗菌药物用量。

应用疗程:104例患者术后均预防性使用抗菌药物，预防应用疗程1～9 d不等，具体预防使用疗程见表2。

给药途径:104例患者全部采用静脉滴注给药。

2．2 术后感染情况

104例患者均预防性应用1种抗菌药物。6例(5．77%)患者在出现感染等相关症状后，采用了联合用药方案进行治疗。

表2 预防性应用抗菌药物疗程

2．3 病原学送检率与药物敏感性试验情况

104例患者中，33例(31．73%)患者出现可疑的感染症状;23例患者进行了病原学检查和药物敏感性试验，病原学送检率为22．12%，其中6例(26．09%)检测出明确病原，临床医生及时根据药物敏感性试验结果并结合患者临床症状调整了抗菌药物治疗方案。

3 讨论

3．1 用药分析

用药指征明确:大部分心脏手术为Ⅰ类切口手术，但心脏外科手术创伤大、手术时间长，常常需要植入补片、瓣膜、人造血管等异物，且术后涉及一系列侵袭性监护操作，术后容易并发相关感染。体外循环心脏手术不仅对患者机体创伤较大，而且可能造成免疫功能失调，使患者术后免疫清除能力降低，预防性应用抗菌药物可明显降低术后感染的发生[2－4]。依据《围手术期预防应用抗菌药物指南》，心脏手术是预防性应用抗菌药物的适应证，故体外循环心脏手术需预防性应用抗菌药物。

品种选择不合理:体外循环心脏手术为清洁切口手术，常见的手术后切口或深部组织感染病原菌为皮肤寄生菌，主要是金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌，预防性抗菌药物应选择针对常见感染菌、抗菌活性强、生物利用率高、不良反应少的品种，预防切口感染最常用的是第1代、第2代头孢菌素[3]。应避免选用广谱或无必要使用价格昂贵的抗菌药物，如头孢硫脒、第3代头孢菌素、头霉素类或氧头孢烯类抗菌药物。本次调查显示，104例患者中，79．81%使用第1代头孢菌素，16．35%使用头霉素素，2．88%使用第3代头孢菌素。若广泛应用新型、广谱抗菌或价格昂贵的药物，不仅大大提高了医疗成本，而且极易引起患者体内菌群失调，导致二重感染，诱导产生临床耐药菌株。接受预防性窄谱抗菌药物的患者手术切口细菌定植率明显低于接受广谱抗菌药物的患者[4]。

给药时机基本合理:该院体外循环心脏手术预防性应用抗菌药物的给药时机逐步规范。围手术期预防性应用抗菌药物的时机是预防感染成功的关键之一。为保证在手术带来污染之前，血清及相关组织内达到有效的抗菌药物浓度，接受清洁手术者预防性应用抗菌药物应在手术前0．5～2 h内或麻醉诱导开始时给药。相关临床研究也表明，术前0．5～2 h内或麻醉诱导开始时预防性应用抗菌药物，在手术切口暴露时手术组织中能够达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度，能最大限度地降低手术切口感染率。本次调查显示，绝大部分患者(99．04%)术前给药时机合理，仅1例患者术前大于2h给药，无术前未用术后应用的情况。为确保血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手术全过程，常用的头孢菌素血清半衰期为1～2 h，因此，若手术延长到3 h以上应补充一个剂量。

预防性应用疗程偏长:美国全国手术部位感染预防计划(SIP)的专家均认为，心脏外科手术后抗菌药物应用以不超过72 h为宜，特殊情况下可适当延长[5]。长期预防性应用抗菌药物并不能降低体外循环心脏手术后感染的发生率，但与耐药菌的出现密切相关[6－8]。本次调查显示，该院体外循环心脏手术术后预防性应用抗菌药物疗程基本合理，52．88%的患者术后应用时间小于72 h，5例患者术后应用时间大于7 d。长时间应用抗菌药物，不仅会增加药品不良反应的发生，诱导耐药菌株的产生，同时也会增加患者的经济负担。

给药途径不合理:本次调查显示，该院临床均采用静脉滴注给药。静脉注射可使组织中迅速达到并维持足够的药物浓度，故预防用药时静脉注射更合适[9]。尚未发现局部应用抗菌药物等不合理现象。

联合用药基本合理:抗菌药物联合应用要有明确的指征，不合理联合用药更易发生不良反应。本次调查中，预防应用均使用单一抗菌药物，仅6例患者在出现感染等症状后采用联合治疗防范，联合用药率低。

病原学送检率有待进一步提高:加强院内感染病原学检测，及时根据药物敏感性试验结果合理选择抗菌药物，尽量减少经验性使用抗菌药物的时间，不仅可减少抗菌药物的使用，还可缩短患者的治疗时间。

3．2 建议

抗菌药物不合理使用导致的细菌耐药，已严重威胁到人类的健康。体外循环心脏手术抗菌药物的使用率较高，合理用药不仅可有效降低术后感染率，还可减少细菌耐药和群众就医负担。本次调查结果显示，该院体外循环心脏围手术期预防性应用抗菌药物基本合理，但仍存在预防使用广谱抗菌药物、预防用药时间过长、病原学送检率低等现象。医院应针对存在的问题，加强宣传与培训，建立有效的管理机制控制抗菌药物的使用;广大医务工作者应自我提高，严格把握抗菌药物使用原则，确保抗菌药物安全、有效、合理的使用，以充分发挥其在抗感染方面的作用。

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