子宫动脉介入治疗在疤痕妊娠中的作用

张 弋，雷 慧，欧阳一芹，李怀芳

同济大学附属同济医院妇产科，上海 200065

疤痕妊娠(全称子宫下段剖宫产后切口疤痕处妊娠，CSP)是指孕囊、绒毛或胚胎着床于原剖宫产疤痕处，是一种罕见而危险的异位妊娠，相对于正常妊娠疤痕妊娠所占比例在1∶ 1800 与1∶ 2216 之间［1］。疤痕子宫肌壁较正常子宫肌壁薄且纤维增多，一旦发生疤痕妊娠，易并发子宫破裂、大出血等严重并发症，甚至威胁患者生命。B 超能早期诊断疤痕妊娠［2］。然而有些疤痕妊娠者诊断仍困难，我们回顾性分析我院2010年1月至2013年6月收治40例子宫疤痕妊娠的诊治过程，并总结了子宫动脉介入治疗疤痕妊娠的相关数据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2010年1月至2013年6月共收治剖宫产疤痕妊娠患者40例，年龄23～42 岁，平均31.3 岁。6例患者有2 次剖宫产史，占15.79%，余34例均为1 次剖宫产史。患者最近一次剖产术的时间跨度为11月—14年。所有患者有停经史，停经时间39 到78 天不等。所有患者初诊时均接受超声和实验室血HCG 检查，术后复查B 超了解有无残留，随访血β-HCG 直至正常，并追踪病理结果。

1.2 诊断

依据患者停经史、尿HCG 阳性、血β-HCG 及B超检查做出诊断。1997年Condi 首次提出CSP 的诊断标准:①宫腔内未见妊娠囊;②宫颈管内空虚，未见妊娠囊;③妊娠囊生长在子宫峡部前壁;④膀胱和妊娠囊之间肌壁缺失。我院根据患者停经史、剖宫产术史、血β-HCG 及B 超提示子宫中下段见孕囊或混合性包块，孕囊下段延伸入子宫下段肌层疤痕处，距浆膜层较薄，内有丰富的血流信号，诊断疤痕妊娠。部分患者因B 超未提示孕囊与疤痕相关性而未能及时确诊。

1.3 临床表现

疤痕妊娠的早期临床表现与其他异位妊娠一样，有停经史、血/尿HCG 升高、阴道流血等，但多为无痛性阴道流血。我院所有患者均有停经史，停经时间39 到78 天不等。其中25例有不规则阴道出血，阴道出血时间半天到1月不等，大部分为无痛性阴道出血。12例患者无特殊不适症状，仅B 超发现胚胎位置位于疤痕处。有1例是腹痛伴B 超发现胚胎位置异常入院。

2 子宫动脉介入手术方法与结果

2.1 子宫动脉介入手术方法

术前与患者及家属充分沟通，常规检查血常规、肝肾功能、血凝常规、心电图，排除介入治疗禁忌症。于腹股沟区消毒铺巾，利多卡因局部麻醉后，Selding法右侧腹股动脉置入5F 鞘管，插入5F 导管至双侧子宫动脉，造影见双侧子宫动脉增粗迂曲，细小血管增多紊乱，使用微导管选入双侧子宫动脉，注入甲氨喋呤共200 mg，用明胶海绵颗粒(700～1000 μm)栓塞，并用明胶海绵条加强栓塞。术中拔管压迫10 min。术后穿刺点压迫并卧床24 h，密切观察血压及有无腹痛、阴道出血及右足背动脉搏动情况。术后第2～3 天监测血β-HCG。所有患者介入术后2～3天复查血HCG 均能下降1个log。术后4～5 天在B超引导下行清宫术。术后第二天复查血β-HCG 并出院，术后一周复查B 超及每周来院复查血β-HCG 直至正常。清宫术中出血约5 ml 至30 ml，手术时间约15～30 min，住院时间4～13 d。

2.2 结果

40例患者孕早期行阴道彩超检查:30例初诊即确诊疤痕妊娠;10例初诊未确诊患者中，其中6例外院B 超提示宫内早孕(4例行人流术，2例行药流术，术后一直阴道不规则出血，其中大出血2例)，后经我院B 超检查提示子宫下段混合性回声，距浆膜层较薄考虑疤痕妊娠;另有4例初诊未确诊患者B 超提示宫内孕囊或混合性回声，血HCG 提示妊娠，我院行清宫术，术中有活动性出血，根据既往剖宫产病史，考虑剖宫产疤痕妊娠。

30例确诊病例中，17例确诊疤痕妊娠后直接行介入治疗(选择性子宫动脉栓塞术，术中予子宫动脉注射氨甲喋呤200 mg);另外13例患者行药物保守治疗(米非司酮、天花粉或氨甲蝶呤)+清宫术，其中3例治疗失败，1例行经腹病灶切除术，1例行腹腔镜下病灶切除术，1例行宫腔镜手术。对初诊未确诊疤痕妊娠的10例患者中，在先期外院误诊宫内早孕后经我院诊断为疤痕妊娠的6例患者中，1例立即行宫腔镜下病灶切除术，术中出血约500 ml，术后予氨甲喋呤辅助治疗;1例予氨甲喋呤+米非司酮保守治疗+B 超引导下清宫术，术中出血约30 ml;1例予氨甲喋呤保守治疗，3例行介入治疗+氨甲喋呤+B 超引导下清宫术术中出血约30 ml。另4例经我院手术，根据既往剖宫产病史，考虑剖宫产疤痕妊娠的病人中，2例阴道出血多于800 ml，立即行介入治疗+氨甲喋呤+促宫缩+输血补液，三天后行清宫术;1例阴道出血约800 ml，行宫腔镜下病灶清除术+促宫缩+输血补液等;1例清宫术中阴道出血约150 ml。

相关数据采用SPSS19.0 数据处理系统在17例直接行介入治疗和13例行药物保守治疗的患者中进行非参数检验，如表1 所示介入治疗与单纯药物治疗相比，手术时间更短、术中出血量更少、住院时间更短。所有病例出院后随访血β-HCG 及B 超均满意;术后病理提示见绒毛。

表1 介入治疗和保守治疗的疗效比较Tab.1 Comparison ofuterine artery embolization and conservative treatment

3 讨论

剖宫产疤痕妊娠是近10 多年被认识的一种特殊部位异位妊娠，比宫颈妊娠更危险，可引起子宫出血、子宫破裂，甚至危及生命，如果剖宫产疤痕妊娠能早期得到诊断，多种治疗方式可供选择，子宫破裂及阴道大出血是可以避免的，并能保留生育能力［3，4］。孕囊通过疤痕处的裂缝或缺陷处进入肌层，最严重的风险是胎盘植入在疤痕处，导致阴道大出血或子宫破裂，甚至威胁生命。不可避免地失去生育能力者则可能长远的影响生活质量［5，6］。剖宫产疤痕妊娠分为两种不同妊娠类型，Ghezzi et al.［7］认为区分两种不同疤痕妊娠有着重要意义。内生型剖宫产疤痕妊娠也许可发展为正常妊娠，但同时有着植入部位大出血的危险。外生型剖宫产疤痕妊娠可进一步深深植入疤痕处，在孕早期即可导致大出血、子宫破裂等。前者可以期待治疗，也许能发展为正常妊娠，后者若直接处理，则导致大出血、子宫破裂等。剖宫产疤痕妊娠的早期诊断一般依靠B 超，对于超声诊断不明并怀疑疤痕妊娠者可行MRI，但MRI 不适合紧急情况下使用［8］。早期诊断并准确诊断能避免盲目人流术，避免增加子宫穿孔破裂及大出血的风险。本组病例中有6例外院误诊(4例行人流术，2例行药流术)，术后一直阴道不规则出血(大出血及失血性休克2例)，另有4例B 超提示宫内孕囊或混合性回声，血β-HCG 提示妊娠，我院行清宫术，术中有活动性出血。经过我院治疗均保留生育能力，若缺乏经验抢救不及时，则可能导致子宫切除甚至危及生命。该10例患者中5例立即行介入治疗，止血效果好，相对于宫腔镜及腹腔镜手术治疗手术时间短、住院费用低、住院时间短、术后恢复快，当疤痕妊娠大出血时，介入治疗可作为抢救患者第一选择。

目前疤痕妊娠治疗方式的选择依靠病人的临床表现，血β-HCG和医生的临床经验等。剖宫产疤痕妊娠治疗原则主要是杀死胚胎、清除病灶、控制出血、尽量保留患者生育能力，可总结为:保守治疗、手术治疗及介入治疗。手术治疗包括诊刮术、宫腔镜手术、病灶楔形切除或子宫切除术等［9］。保守治疗［10］包括期待治疗和药物治疗。天花粉、MTX和米非司酮被认为是药物治疗的不错选择。研究表明MTX 对滋养细胞的增殖有高敏感性。MTX 可以抑制核酸的形成从而导致细胞死亡。米非司酮能结合孕受体，失去活力的孕激素导致滋养细胞功能障碍及蜕膜变性坏死。天花粉使胎盘绒毛膜滋养细胞变性坏死，但使用天花粉中可并发过敏现象、发热、注射药物局部可能发现硬结、全身肌肉酸痛等，6例使用天花粉病例中无过敏现象，但其中5例均出现发热、全身肌肉酸痛、注射药物局部可能发现硬结等并发症。因此限制了其临床运用的依从性。且药物治疗只适合:孕周＜7 周、血β-HCG＜5000 mIU/mL、孕囊＜25 mm、无心管搏动、疤痕处孕囊和膀胱之间存在子宫肌层［11］。而对于确诊疤痕妊娠均可用介入治疗。分析我院疤痕妊娠患者，发现单纯药物保守治疗花费少，损失小，但住院时间较长，并且成功率低，13例病例中1例成功，1例药物保守治疗后行腹腔镜下疤痕妊娠病灶切除术，1例再次行介入治疗，1例行经腹病灶切除，1例行宫腔镜治疗，其余需再次行清宫术，系统分析提示药物保守治疗住院时间长，清宫术手术时间长及术中出血多(p＜0.05)。以上表明介入治疗能减少再次手术的风险、减少住院时间、避免刮宫术中、术后大出血，并且当失去MTX 等保守治疗时间、保守治疗失败、阴道大出血时，也可选择介入治疗。

随着我国剖宫产率持续上升，子宫疤痕妊娠的发生率也呈上升趋势。控制剖宫产率特别是减少因社会因素而行剖宫产患者、提高剖宫产技术是减少剖宫产疤痕妊娠发生的重要方法。通过B 超早期诊断、早期治疗能减少大出血、子宫切除等风险。对于既往有剖宫产史，行B 超检查时重点关注孕囊与剖宫产疤痕关系，对于怀疑疤痕妊娠者可行MRI 进一步确诊，行清宫术最好在B 超引导下进行。对于确诊为疤痕妊娠的患者，其生命体征平稳、阴道出血少，子宫动脉介入+甲氨喋呤治疗是个有效的治疗方法。当误诊患者阴道出血多时，也可立即行介入治疗控制出血。

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