儿童肺结核CT影像分析

张晓萍 马红霞 郭佑民

结核病目前仍然是世界范围内，尤其是发展中国家的一项重大公共卫生问题，我国结核病患者数居世界第二位。儿童结核病近几年有增多趋势，因其免疫功能尚未完善，是结核病的高危人群［1］。儿童肺结核缺乏典型的临床表现，部分患儿无明显的临床症状，低龄幼儿无法自述症状，因此临床诊断较为困难，误诊较常见。影像学检查是儿童结核病的重要辅助诊断手段之一，为了进一步认识儿童肺结核的CT表现，提高诊断水平，笔者收集了近3年来经新疆维吾尔自治区胸科医院临床证实的69例结核病患儿进行回顾性分析，评价CT平扫及增强检查对本病的诊断价值，现报道如下。

资料和方法

一、研究对象

收集2008年7月至2011年8月新疆维吾尔自治区胸科医院收治的肺结核患儿69例，其中男31例，女38例；年龄1～15岁，平均年龄（11．31±4．40）岁。

患者临床表现发热（58例）、咳嗽（37例）、乏力（51例）、纳差（58例）及消瘦（53例）等结核中毒症状；以发热、纳差为主要表现，各占84．06%，其次为咳嗽，占53．62%。其中3例患儿合并结核性脑膜炎。

所有患儿PPD试验结果均呈阳性。有卡介苗接种史患儿65例，4例卡介苗接种史不详，有结核病接触史的4例。

69例患儿均进行规范化抗结核治疗观察，化疗方案（9～12HRZ）和患者管理方式参照《中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）》。所有患儿家属均签署知情同意书。依据临床症状、影像学病灶的吸收及PPD转阴情况来比较和评价抗结核治疗前后的疗效，患者均有所好转。

二、方法

1．CT扫描参数：69例患儿均采用Philips Brilliance 16层螺旋CT扫描机，仰卧位，扫描条件为管电流20～30mA，管电压90～120kV，层厚3～5mm，重建间隔1．5mm，检查一般采用CT平扫；部分患者需增强扫描检查，根据患者的体质量计算对比剂用量，再用高压注射器肘前静脉推注非离子型对比剂，流率2．5～3．0ml／s，30s后增强扫描。

2．CT扫描观察内容：（1）两肺病变的形态、分布范围及空洞形成；（2）胸廓入口、腋窝、纵隔及两侧肺门有无肿大淋巴结，有无融合、钙化等改变；（3）胸腔积液及胸膜增厚粘连。

三、PPD试验

采用成都生物制品研究所提供的卡介菌纯蛋白衍生物（BCG-PPD）50IU／ml，在患者前臂掌侧皮内注射0．1ml（含BCG-PPD 5IU），72h观察结果。PPD硬结平均直径＜5mm为阴性反应，硬结平均直径5～9mm为弱阳性反应；硬结平均直径10～19mm为中度阳性反应；硬结平均直径≥20mm为强阳性反应；如果硬结平均直径＜20mm，但出现水泡、坏死、溃疡或淋巴结炎，也属于强阳性反应。

69例患儿PPD试验结果均呈阳性（表1）。

四、结核病诊断标准

依据中华人民共和国卫生行业标准《结核病分类WS 196-2001》进行各类肺结核的诊断分型。

表1 69例患儿PPD试验结果分型

结 果

1．原发性肺结核：包括原发综合征和胸内淋巴结结核：5例原发综合征（7．25%）可见肺内原发病灶并同侧肺门淋巴结肿大（图1～3）；3例胸内淋巴结结核（4．35%）为纵隔、肺门及双侧腋窝多发淋巴结肿大，部分患儿淋巴结见点状、弧形及环形钙化；CT增强扫描上述8例（11．59%）可见纵隔、肺门及腋窝多发肿大的淋巴结中心呈不均匀性强化及淋巴结干酪坏死囊变区，边缘环形强化（图4，5）。

2．原发性血行播散性肺结核：10例（14．49%）表现为两肺叶弥漫、均匀分布的粟粒状结核病灶合并纵隔淋巴结肿大（图6）。

3．原发性肺内结核病灶和干酪性肺炎：25例（36．23%）有2个肺叶以上的结节状、斑片状影合并纵隔少许淋巴结肿大；18例（26．09%）有4个肺叶以上的结节状、斑片状及大片状高密度影，病灶内见单发或多发空洞，形成干酪性肺炎，合并纵隔淋巴结肿大（图7，8）。

4．结核性胸膜炎：8例（11．59%）可见不同程度的渗出性胸腔积液及胸膜增厚粘连等表现（图9）。

讨 论

一、儿童肺结核的PPD试验和临床表现

儿童肺结核的发病是由于含有结核分枝杆菌的飞沫吸入肺泡后首先引起肺实质炎症，在肺内形成原发病灶，引起结核性淋巴管炎，导致纵隔或肺门结核性淋巴结炎，形成原发综合征［2］。病变可进一步进展包括原发病灶干酪坏死形成空洞和受累淋巴结增大破溃再次经血行、淋巴及支气管播散，引起急性肺内血行播散、干酪性肺炎及全身其他脏器结核病，病变好转则表现为吸收和钙化［3］。4例年龄偏小的患儿，有涂阳结核病接触史。PPD试验阳性的患儿占100．00%，其中，中度阳性结果占56．52%，说明自然感染的大多数患儿能产生中度强度以上的阳性反应。但是，在临床实际工作中需要注意区分卡介苗接种后反应和自然PPD试验结果。本组资料显示儿童肺结核临床表现以发热、纳差为主要表现，共58例（占84．06%），其次为咳嗽37例（占53．62%）。其中3例患儿合并结核性脑膜炎，分析原因为延误诊治，主要由于医师不重视结核感染相关病史的询问以及未进行PPD试验有关。细菌学和细胞学检查是结核病确诊的依据，但由于患儿多无痰或不会咯痰，获取痰标本困难，患儿年龄小无法行纤维支气管镜检查，因此，儿童结核病的诊断需要影像学检查辅助诊断。

图1 ～3 男，10岁，原发综合征。肺窗显示右肺上叶前段团片状影，其内缘见一线样影与同侧肺门肿大的淋巴结相连，纵隔窗显示肺内片状影、右肺门及纵隔淋巴结点状、环形钙化 图4，5 女，5岁，胸内淋巴结结核。两侧胸廓入口、腋窝及纵隔可见多发肿大的淋巴结，增强后胸廓入口气管两侧淋巴结环形强化，中心呈坏死囊变区，大部分淋巴结不均匀性强化 图6 男，3岁，原发性血行播散性肺结核。在肺内弥漫分布的粟粒状影，大小、密度、分布基本均匀一致 图7，8 女，13岁，原发性肺结核经血行及支气管播散。在两肺叶可见广泛弥漫分布的结节状、斑片状高密度影，病灶内可见多发大小不等的类圆形透亮区，左肺下叶形成干酪性肺炎 图9 男，6岁。左侧胸壁可见新月状液性密度影，内缘为受压的扁带状不张的肺组织，同侧肺门淋巴结钙化

二、儿童肺结核的CT影像学表现

影像学表现是诊断儿童肺结核的重要依据，本组患者中原发综合征占7．25%（5／69例），胸内淋巴结结核占4．35%（3／69例），肺内原发病灶多位于上肺的下部和下肺的上部，表现为小叶、亚段、肺段或大叶片状影，经同侧的结核性淋巴管炎引流，引起同侧肺门及纵隔的淋巴结肿大，形成结核性淋巴结炎，具有这样放射性特征的影像表现所占本组患者的例数较少，而经血行、淋巴及支气管播散的肺部影像表现患者例数偏多，这与儿童免疫力低下，对结核分枝杆菌的超敏反应增强有关，与不同年龄患儿的免疫状态不同相关；由于疾病的进展或好转均可出现空洞、支气管病变、钙化、血行播散及胸膜病变等，这些表现构成了儿童肺结核影像的复杂性和多样性［4］。与成人肺结核的多形态病灶（渗出性病灶、结节、球形、条索、空洞等）不同，儿童肺结核的CT表现是以斑片状、浸润、肺段或叶性实变为主，而结节、球形、条索状病变少见。CT影像学表现可以明确肺内各种病灶形态，轻微病灶、隐匿病灶、微结节及干酪性肺炎等，明确纵隔、肺门区、双侧腋窝及胸廓入口等多组肿大淋巴结的表现、观察不同类型的空洞、胸膜病变等。儿童肺结核仅凭X线胸片易出现误诊或漏诊，PPD试验结合CT影像表现可大大提高确诊率；因此，儿童肺结核的诊断需结合临床表现、结核病接触史、PPD试验以及CT表现进行综合分析，做出最后诊断。但儿童肺结核的CT检查存在辐射方面的问题，采用低剂量扫描方法可减少辐射剂量。

三、儿童肺结核的鉴别诊断

1．肺炎：发生在上叶尖后段、下叶背段的炎症合并炎性淋巴结肿大的患者并不少见，需结合临床表现、实验室检查及病灶的影像特点，与肺结核病灶相鉴别，一般治疗2～4周病灶可完全吸收。

2．恶性淋巴瘤：儿童胸部恶性淋巴瘤多发生在前中纵隔，肿瘤边缘多较清楚，融合成团者则呈分叶改变，密度比较均匀，未见有钙化，增强扫描后病灶呈轻中度均匀强化，部分病灶可见不均匀强化，不强化的坏死囊变部分少见［5］。

3．肺含铁血黄素沉着症：发病年龄主要在儿童期，是一种原因尚不明确，与自身免疫有关的疾病，含铁血黄素颗粒沉着在肺泡间质，最后导致肺纤维化。两肺叶可见分布均匀的细点网状或粟粒状影，以中内带显著。当发作时可在上述背景上并存小云雾片状影，反映出肺泡新鲜出血的征象。

4．干酪性肺炎伴空洞与急性肺脓肿空洞需鉴别：后者影像表现常不伴有纵隔及肺门淋巴结肿大；咯有脓臭痰，白细胞计数升高，抗生素治疗有效。

综上所述，儿童肺结核病理演变复杂，临床症状轻重不一，影像学表现多种多样，密切结合临床表现、结核接触史及PPD试验，可提高诊断疾病的准确性，为临床医师提供可靠的诊断依据。

［1］江载芳．加强和完善儿童肺结核的诊治．中华儿科杂志，2006，44（4）：241-242．

［2］白人驹，张雪林．医学影像诊断学．3版．北京：人民卫生出版社，2010．

［3］Marais BJ，Gie RP，Schaaf HS，et al．Childhood pulmonary tuberculosis：old wisdom and new challenges．Am J Respir Crit Care Med，2006，173（10）：1078-1090．

［4］李惠民，赵顺英，江载芳．儿童肺结核420例临床分析．临床儿科杂志，2009，27（7）：637-640．

［5］田金生，刘立炜．小儿胸腹部恶性淋巴瘤的CT特征．现代临床医学生物工程学杂志，2004，10（2）：114-116．