广东省全球基金Mtb与HIV双重感染防治工作效果评价

尹建军 钟球 周琳 李建伟 方兰君 吴惠忠

全球有1／3的人被Mtb感染，其中HIV感染者结核病发病的概率较非HIV感染者高出21～34倍，而结核病是HIV感染者最主要的死亡因素之一。据测算，目前全球每年新发Mtb与HIV双重感染（以下简称“双重感染”）患者约110万例，而中国作为结核病高负担国家之一，每年新发双重感染患者约1．8万例［1］。可见，双重感染已经成为结核病防治和艾滋病防治领域共同面对的挑战。广东省是我国艾滋病、结核病疫情较高的省份，近期开展的“广东省结核病患者艾滋病病毒感染现状调查”结果进一步证实双重感染疫情已经成为广东结核病和艾滋病防治工作的威胁［2］。2011年，“广东省全球基金Mtb与HIV双重感染防治项目”在广东三水和台山两县实施，为全面开展广东省双重感染防治工作进行了有益探讨。

资料和方法

一、研究方法

（1）成立领导小组和技术小组，在结核病防治机构（简称“结防机构”）和艾滋病防治机构（简称“艾防机构”）间建立双重感染防治协调机制，通过开展培训、健康宣传教育（简称“宣教”）和与非政府组织（NGO）开展合作等方法营造双重感染防治的支持环境。（2）项目活动的数据从《中国全球基金结核病项目Mtb与HIV双重感染领域工作报表》中收集。（3）通过组织统一培训和定期开展项目督导来保障项目实施质量，由省级项目督导组对原始记录与报表的数据进行核对。

二、研究对象

对两项目点2011年1月至2012年6月新登记的2326例结核病患者开展HIV检测；对同期新发及随访的HIV感染者开展结核病筛查8769例次；对发现的双重感染患者实施规范的抗结核和抗逆转录病毒治疗（anti-retroviral therapy，ART）。

三、统计学分析

所有数据均采用Excel 2007软件进行数据的平行双录入和汇总分析。

结 果

一、结核病患者HIV检测情况

项目实施以来，2个项目点共计登记结核病患者2326例，接受HIV抗体检测总例数为2252例，HIV抗体检测率达到了项目指标要求的90%。其中累计发现双重感染患者12例，结核病患者中双重感染患者的比率总体较低，不足1%（表1）。

二、HIV感染与AIDS患者中结核病的检查和诊断情况

根据项目点艾防机构报表（表2）可见，自项目实施以来，HIV感染与AIDS患者累计接受结核病问卷筛查数仅1267例次，仅占应筛查例次数的14．4%（1267／8769），未能达到项目指标90%的要求。经摄X线胸片和痰检，共计发现结核病患者14例，双重感染患者占接受结核病检查总例数的6．7%（14／208）。

三、双重感染患者开展治疗情况

2个项目点累计发现双重感染患者26例，除1例患者在诊断过程中丢失以外，其他双重感染患者接受抗结核治疗的比例达到96．2%（25／26），并全部接受了全程督导的治疗管理模式（表3）。

四、项目督导中发现的主要问题

通过查阅和汇总项目督导报告、报表等资料，归纳总结出项目实施过程中存在的一些问题或不足，主要包括：结核病治疗管理与艾滋病治疗管理采用了2个暂时无法衔接互通的独立系统进行记录，不利于患者整体治疗信息的及时交流和快速处理；其次，基层防治机构的感染控制工作仍然属于薄弱环节，无论是行政管理、环境控制还是个人防护方面，均不同程度存在不足，妨碍了双重感染防治工作的深入开展；最后，异烟肼及复方新诺明的预防性治疗等信息均未体现在项目工作报表中，仍属于监测体系亟待填补的空白。

讨 论

“全球基金Mtb与HIV双重感染防治项目”促使广东省首次较系统地在试点地区开展双重感染防治工作。2008—2009年，广东省曾经开展了“广东省结核病患者艾滋病病毒感染现况调查”，结果显示，广东省结核病患者HIV感染率总体处于较低水平（0．46%），但局部地区结核病患者HIV感染率偏高（1．28%）［2］。从1994年开始，世界卫生组织就出台了《在结核病患者中开展HIV监测的指引》，并建议不同国家根据HIV感染疫情状况建立相应的双重感染监测机制［3］。而我国已在2010年根据全国HIV感染与AIDS传播的疫情特点，相继制定了一些双重感染防控措施并逐步推广实施。因此，“全球基金Mtb与HIV双重感染防治项目”的实施，在组织管理、技术细节和部门协调等方面均做出了有益探索。及时总结项目实施的成功经验和失败的教训，无疑将为双重感染疫情防治奠定良好基础，提供策略和技术上的宝贵参考。

表1 结核病患者HIV检测情况

表2 HIV感染与AIDS患者中结核病的检查和诊断情况

表3 双重感染患者开展治疗的情况

项目发现的双重感染患者中，有46．2%（12／26）来自对结核病患者开展HIV感染与AIDS患者的监测，有53．8%（14／26）来自对 HIV感染与 AIDS患者开展结核病筛查检测，双重感染患者的双向发现机制发挥了良好的互补与合作效应。从项目实施过程看，项目在“在登记结核病患者中开展HIV检测”的工作中保持了较高的检测率，大部分双重感染患者均可及时纳入结核病控制项目并接受规范治疗；但在“HIV感染者中发现结核病”的工作仍然不容乐观，数据显示大量HIV感染与AIDS患者未能接受结核病问卷筛查，成为双重感染防治工作的不足。此外，国内有研究认为，在我国目前艾滋病、结核病疫情状况下，在HIV感染与AIDS患者中发现双重感染患者的效率要高于在结核病中发现HIV感染与AIDS患者的效率［4］，这也说明进一步完善HIV感染与AIDS患者中的结核病发现工作必将对双重感染疫情的防治发挥重要的促进作用。

有研究证实，双重感染患者在其免疫力被严重破坏之前，结核病发病仍然以肺部继发性肺结核为主，其特征与一般人群差异不明显，随着HIV感染与AIDS病情的进展，患者免疫力下降，其结核病的发病将呈现结核性胸膜炎、淋巴结结核等肺外结核多见的特点［5-6］。项目中发现的双重感染患者以肺结核为主，未见淋巴结结核、结核性胸膜炎等记录，这也在一定程度上反映出项目的实施明显促进了双重感染患者的早期发现。另需注意到：无症状结核病常见于双重感染患者中［7］，项目实施过程中，仅对新诊断HIV感染与AIDS患者和定期随访HIV感染者进行症状问卷作为主要的结核病筛查手段，将不可避免地存在漏诊和延误诊断的可能；因此积极将X线胸片和一些新的结核病诊断技术引入HIV感染者筛查结核病的过程，将是非常有价值的尝试。WHO推荐的“3I”防治策略，即：主动发现双重感染患者（intensified case-finding）、异烟肼预防治疗（isoniazid preventive therapy，IPT）、感染控制（infection control）等三大措施是做好双重感染防治工作的技术保障［1］；其中主动发现双重感染患者作为全球基金项目的首要目标得到了较为充分的落实，后两者则明显不足，需在以后的双重感染防治工作中给予更进一步的重视和落实。

目前，全球基金双重感染防治项目已经收尾，实现相关的防治工作可持续发展是现阶段工作首要目标。项目实施情况显示，从组织领导、部门协调等多方面对双重感染防治工作形成有力支持，是双重感染防治工作顺利开展的基础；双向筛查的均衡发展，是实现双重感染患者的早发现、早治疗，进而遏制双重感染疫情播散的必要途径。总之，努力实现结防机构与艾防机构的有机结合，积极克服诸如监测体系不健全、感染控制薄弱等问题，使双重感染防治工作有机地融入当地结核病、艾滋病防治规划，实现双向发现、共同管理，才能使双重感染防治朝着系统化、规范化的方向发展。

［1］World Health Organization．Global tuberculosis control：WHO report 2011［R／OL］．Geneva：WHO，2011：61-68 ［2012-06-21］．http：／／www．who．int／tb／publications／global＿report／2011／gtbr11＿full．pdf．

［2］钟球，李建伟，周琳，等．广东省结核病患者艾滋病病毒感染现况调查分析．中国防痨杂志，2011，33（7）：430-433．

［3］World Health Organization．Guidelines for HIV surveillance among tuberculosis patients［M／OL］．Geneva：World Health Organization，2004：3-4 ［2012-06-21］．http：／／whqlibdoc．who．int／hq／2004／WHO＿HTM＿TB＿2004．339．pdf．

［4］成诗明，周林，刘二勇，等．结核分枝杆菌和艾滋病病毒双重感染防治合作模式与效果．中国防痨杂志，2011，33（7）：416-421．

［5］Jaryal A，Raina R，Sarkar M，et al．Manifestations of tuberculosis in HIV／AIDS patients and its relationship with CD4 count．Lung India，2011，28（4）：263-266．

［6］Kall MM，Coyne KM，Garrett NJ，et al．Latent and subclinical tuberculosis in HIV infected patients：a cross-sectional study．BMC Infect Dis，2012，12：107．

［7］Zhang Y，Yu L，Tang ZR，et al．Diagnosis of pulmonary tuberculosis among asymptomatic HIV＋ patients in Guangxi，China．Chin Med J（Engl），2010，123（23）：3400-3405．