椎动脉优势与后循环缺血性眩晕的关系

陆耀军 王云霞 李旺俊 尤年兴

后循环又称椎－基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，后循环缺血是临床常见的缺血性脑血管病，是导致眩晕的主要病因之一。传统观点认为后循环缺血性眩晕（VAIV）为颈椎病范畴，但更多研究显示，椎动脉本身的因素如血管退变、痉挛、先天发育异常和走形异常等产生的眩晕多于颈椎病因素所致的眩晕［1］。近年来，不少学者提出椎动脉优势及其产生的基底动脉改变是发生眩晕的因素之一，且与眩晕的严重程度相关［2］。本文作者对其所在医院41例椎动脉优势患者进行研究，探讨椎动脉优势与VAIV的关系。

1 对象和方法

1.1 观察对象 前瞻性收集2009－11－2011－05在作者医院神经内科住院的VAIV患者77例。患者均根据文献［3］的标准进行诊断，并排除良性位置性眩晕、梅尼埃病、耳源性眩晕、颅内肿瘤、重度椎基底动脉系统狭窄、颅脑外伤、感染性疾病、内耳药物或毒物中毒、全身性疾病以及炎性反应性脱髓鞘性疾病所致的眩晕。

所有患者均常规行颈动脉＋椎动脉超声检查，初筛椎动脉优势患者，最终根据头颅MRA表现分为两组:椎动脉优势组41例，其中男19例、女22例，年龄45～74岁，平均年龄（61.5±11.7）岁，左侧优势34例，右侧优势7例；非椎动脉优势组36例，其中男17例、女19例，年龄47～75岁，平均年龄（62.1±10.8）岁。两组年龄、性别及其他临床资料的比较差异均无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 眩晕程度的分级:按眩晕的临床表现进行分级［3］:Ⅰ级，眩晕对活动毫无影响；Ⅱ级，眩晕时必须停止手中工作片刻，很快能恢复工作，如开车或从事选择的工作不必改变计划；Ⅲ级，眩晕时必须停止手中工作，很快可以过去，但是开车或从事选择的工作需要改变工作计划；Ⅳ级，必须做很大的努力和调整好自己的精力，才能胜任工作，如开车或从事选择的工作，经常做不到；Ⅴ级，无能力工作、开车、照顾家务，甚至基本活动也受限；Ⅵ级，丧失劳动能力。对每一位患者的眩晕进行级别评定，Ⅰ级为1分，Ⅱ级为2分，Ⅲ级为3分，Ⅳ级为4分，Ⅴ级为5分，Ⅵ级为6分，分别计算两组患者眩晕程度评分的均值。

1.2.2 椎动脉及基底动脉形态观察:所有患者行头颅MRA检查，椎动脉检查方法:以椎动脉汇合点为原点，每隔3mm测量椎动脉、基底动脉的直径，连续测量3段，取其平均值作为椎动脉、基底动脉直径的测量值。椎动脉优势判定标准［4］:两侧椎动脉直径相差≥0.3mm，或当两侧直径相当时，一侧椎动脉与基底动脉连接更加紧密。基底动脉检查方法:在椎动脉汇合点与基底动脉顶点连一条线，以决定基底动脉向哪里弯曲，形态改变包括C型、反C型及S型弯曲（图1），S型弯曲由观察者（从事MRI诊断的同一位影像副主任医师，对其屏蔽任何信息）决定哪侧的基底动脉弯曲为优势。

将椎动脉优势组所有患者根据椎动脉直径差异分为轻度变异组（直径差异为0.04～0.70 mm）、中度变异组（0.70≤直径差异＜1.17mm）、重度变异组（直径差异≥1.17mm），比较3组患者的眩晕严重程度。

1.2.3 预后及阳性事件观察:对所有患者均随诊1年，将反复发作眩晕（≥2次）或发生后循环脑梗死者（所有患者1年后复查头颅MRI，出现梗死病灶）定义为阳性事件，比较两组阳性事件的发生率。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0软件进行分析。椎动脉优势组与非优势组间率的比较采用卡方检验，计量资料以表示，两组之间比较采用t检验，组间两两比较采用ANOVA分析。P＜0.05为差异具有统计学意义。

图1 VAIV患者椎动脉及基底动脉形态:非椎动脉优势VAIV患者双侧椎动脉直径相等，基底动脉无变形（A）；右侧椎动脉优势患者基底动脉反C型弯曲（B）；左侧椎动脉优势患者基底动脉C型弯曲（C）

2 结果

2.1 两组基底动脉情况比较 椎动脉优势组基底动脉形态改变以 C型弯曲多见〔23／41（56.09%）〕；椎动脉优势组基底动脉异常率为70.73%（29／41），高于非优势组33.33%（12／36）（χ2＝10.77，P＜0.01）。

2.2 两组眩晕严重程度比较 椎动脉优势组眩晕严重程度等级为（3.3±1.2）分，非椎动脉优势组严重程度等级为（2.3±0.6）分，椎动脉优势组眩晕严重程度高于非椎动脉优势组（t＝1.99，P＜0.01）。椎动脉优势组患者根据椎动脉直径差异分组，其中轻度变异组13例，眩晕严重程度等级为（2.9±0.9）分，中度变异组16例，眩晕严重等级为（3.2±1.0）分，重度变异组12例，眩晕严重等级为（4.0±1.1）分。3组眩晕严重程度均高于对照组（轻度变异组t＝2.01，P＜0.01；中度变异组t＝2.01，P＜0.01；重度变异组t＝2.01，P＜0.01）。重度组眩晕严重程度高于轻度变异组（t＝2.07，P＜0.05）。中度变异组与轻度变异组比较（t＝2.05，P＞0.05）及重度变异组与中度变异组比较（t＝2.06，P＞0.05）均无统计学差异。

2.3 两组临床预后比较 随访1年后，椎动脉优势组中21例反复发作，6例有后循环脑梗死发生，阳性事件发生率为65.85%（27／41）。非优势组中9例反复发作，2例有后循环脑梗死发生，阳性事件发生率为30.56%（11／36），低于椎动脉优势组（χ2＝9.56，P＜0.01）

3 讨论

尸检［5］、血管造影［6］和超声学［7－8］研究结果显示，仅有6%～26%的后循环缺血性眩晕患者的双侧椎动脉直径相等，通常左侧椎动脉直径大于右侧［9］。本研究中41例椎动脉优势患者，其中34例为左侧椎动脉优势，与以上研究结果相符。椎动脉优势的发生机制尚不清楚，有研究提出椎动脉解剖学上起源不同可能是构成左侧椎动脉优势发生率高的主要原因［5］。椎动脉优势可导致基底动脉异常，两侧椎动脉直径不同是基底动脉异常的惟一独立预测因素［10］。椎动脉优势可形成椎基底动脉连接处血流不对称，可能是构成基底动脉弯曲的一个重要机械力。基底动脉接收来自不对称的椎动脉的血液，使得基底动脉血流向非优势一侧流动，进而导致基底动脉向非优势侧弯曲和延长。基底动脉弯曲可以呈C型、S型、J型和无变形者，其中以C型居多。本研究中也显示椎动脉优势组基底动脉异常率明显高于非优势组。

椎动脉优势存在时，两侧椎动脉内不对称的血流产生不相等的血管壁机械作用力，导致纤细一侧的椎动脉血管阻力升高，易发生动脉粥样硬化，也可造成基底动脉延长弯曲，从而改变了后循环血流模式。受血流模式影响，使椎－基底动脉系统更容易形成粥样斑块，进一步促进血管硬化，呈现恶性循环；最终导致椎基底动脉供血不足，引起前庭功能受损而产生眩晕。亦有文献报道［11］，扭曲延长的基底动脉会推移而产生脑桥腹侧压迹，导致脑神经刺激症状，产生眩晕发作。本研究发现椎动脉优势组患者眩晕严重程度高于非优势组患者，同时椎动脉重度变异组眩晕严重程度显著高于轻度变异组（t＝2.07，P＜0.05）。此外，本研究还发现椎动脉优势组较非椎动脉优势组患者眩晕更容易反复发作或发生后循环脑梗死。

综上可见，椎动脉优势可能导致椎基底动脉缺血发生，并可能与其严重程度及预后有相关性。

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