腹壁子宫内膜异位症发病相关因素分析

刘 影，韩忠宇，李 辉，胡 锐，谷丽萍

（1.吉林大学第二医院 妇产科，吉林 长春130041；2.佳木斯大学，黑龙江 佳木斯154000）

子宫内膜异位症（abdominal wall endometriosis，AWE）是指具有生长活力的子宫内膜组织在子宫腔以外部位异常生长。子宫内膜异位症多发生在盆腔脏器，也可见于肺、肠道、输尿管，脑以及腹壁等部位[1]。近年来我国剖宫产率逐年升高，腹壁子宫内膜异位症的发生也明显增多[2]。现将我院2008～2012收治的腹壁子宫内膜异位症76例总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年至2012年吉林大学第二医院妇产科收治腹壁子宫内膜异位症患者76例，均继发于剖宫产术后。初产妇44例，经产妇32例；患者平均孕次为2.3次，平均产次为1.2次。其中65例（85.5%）为子宫下段腹壁横切口剖宫产，11例（14.5%）为子宫下段腹壁纵切口剖宫产；剖宫产年龄20－41岁，平均年龄30.2岁；既往月经规律，其中原发性痛经19例（25.0%），无痛经57例（75.0%）。76例患者全部继发于剖宫产手术之后，既往均未发现子宫内膜异位症病史。76例患者均首次行腹壁异位病灶结节切除术。

1.2 临床表现 将临床症状、体征出现的时间，距前次手术时间的间隔作为发病潜伏期。76例患者中AWE的发病潜伏期为1个月－5年。小于1年38例（50.0%），肿块直径约在1.0－2.5cm 之间；1－3年22例（28.9%），肿块直径约在2.5－4.5cm 之间；3－5年16例（21.1%），肿块直径约在3.5－5.8cm之间。68例（89.4%）患者月经期腹壁肿块疼痛伴增大，8例（10.6%）疼痛与月经无关，查体均可于瘢痕处触及质地偏硬的结节，活动差，有压痛68例（89.4%），无压痛8例（10.6%）。结节表面皮肤颜色无明显异常。触诊结节直径在1.0－5.5cm，其中25例（32.9%）直径小于2cm，51例（67.1%）直径大于2cm。

1.3 辅助检查 彩色超声多普勒检查于腹壁内见低回声区，形态不规则，内见少量不规则液性暗区。

1.4 手术治疗 76例腹壁内异症患者均在腰硬联合麻醉下行异位病灶结节切除术，术中见腹壁包块直径约在1.0－5.8cm 之间，其中21例（27.6%）直径小于2cm，55例（72.4%）直径大于2cm，平均3.3cm，较术前略有增大。切除范围至病灶边缘0.5－1.0cm。切除病灶数目1－3个。76例 AWE病灶，病灶位于皮下脂肪层8例（10.5%），浸及肌层15例（19.7%），病灶侵及腹直肌筋膜前鞘46例（60.5%），侵及腹膜5例（6.6%），侵及膀胱2例（2.6%），侵及子宫肌层1例（1.3%）。5例（6.6%）患者因筋膜缺损较多，缝合张力大，用人工合成补片修补筋膜缺损。探查盆腔7例（9.2%）：其中1例（1.3%）侵及子宫前壁肌层及膀胱顶部（行腹壁病灶切除术、子宫前壁下段部分肌层切除术及部分膀胱切除术），1例（1.3%）单纯侵及膀胱顶部（行腹壁病灶切除术及部分膀胱切除术）；3例（4.0%）发现盆腔子宫内膜异位症，其中1例（1.3%）位于子宫后壁，2例（2.6%）为卵巢子宫内膜异位症；2 例（2.6%）盆腹腔未及异位病灶。

对患者的年龄、症状与体征、手术方式及随诊情况进行统计分析。采用χ2检验，比较治疗方法的效果（SPSS 10.0统计软件）。

2 结果

2008－2012共行剖宫产7259例，其中术后76例发生腹壁内膜异位症患者经过分析，在剖宫产中横切口发生率高于纵切口，相比较有统计学意义（P＜0.05）见表1；腹壁肿物大小与发病潜伏期呈正相关；术后病理检查证实患者均为子宫内膜异位症；切口均甲级愈合；术后近期随访临床症状完全消失，均未见复发。

表1 两种腹部切口术后腹壁内膜异位症发病率比较

3 讨论

AWE是盆腔外内异症中常见的类型，其本身虽为一种良性病变，但其进行性加重的疼痛症状及侵及周围器官组织所出现的伴随症状给女性带来较多痛苦，严重影响妇女身心健康及生育功能。文献报道子宫内膜异位症恶变率为 0.7%－1.0%[3]，AWE恶变比较少见，仅见个案报道。子宫内膜异位症发病机理尚不明确，有十余种学说，包括子宫内膜种植学说、免疫学说、体腔上皮种植学说、淋巴和静脉播散学说等。AWE多数倾向于种植学说、体腔上皮化生及血液／淋巴转移学说、免疫因素的联合作用，即手术中将子宫内膜直接种植于腹壁切口，内膜组织在体内激素的作用下增长，促使周围筋膜组织化生成为腺瘤样病灶，或者内膜细胞经淋巴、血液转移至剖宫产瘢痕处，经种植或化生形成腺瘤样病灶[4]。近年来，随着剖宫产手术不断增多，AWE的发生呈逐年增长趋势，据统计，剖宫产后AWE发病率约占0.03%－0.47%[5]。本研究中的76例患者均有剖宫产病史，其中有65例（85.5%）为子宫下段腹壁横切口剖宫产，明显高于纵切口剖宫产。笔者认为，横切口有操作不方便，取头困难，易污染等缺点，致使AWE的发病率远大于子宫下段腹壁纵切口剖宫产。

关于AWE的治疗目前以手术为主，其次考虑药物治疗。有报道甾体激素对不同部位的子宫内膜异位症的治疗以腹壁子宫内膜异位病灶最差[6]，特别是对于＞1cm的子宫内膜异位症病灶，单靠药物治疗较为困难；药物治疗仅能使症状得到暂时缓解，停药后很快复发[7]。因为本病药物难以渗透到血供差的瘢痕组织，药物治疗效果差且不良反应多。所以一旦确诊，应尽早手术。手术治疗是治疗腹壁内异症最有效的方法。

AWE同剖宫产密切相关，预防重于治疗。为预防AWE的发生，首先应了解和掌握剖宫产指征，降低剖宫产率；手术中应严格无菌操作：提高手术技术，选择对手术污染小的腹壁切口，清拭宫腔的纱布要注意做到一次性使用，缝合创口后及时用生理盐水仔细清洗腹腔及腹壁切口并仔细冲洗切口角部，以免子宫内膜种植；提倡母乳喂养：提倡产后母乳喂养至少6个月，由于产后哺乳期雌激素下降至较低水平，种植的子宫内膜不易生长；一旦确诊应尽早接受手术治疗，采用手术彻底切除病灶以免复发。本研究中虽未发现术后近期复发病例，但国内外文献均有复发病例报道，防止腹壁子宫内异症复发仍十分重要，手术切除病灶时切口要足够深，由于病变常与腹直肌筋膜、肌层甚至腹膜有紧密和广泛粘连，手术常需切除部分筋膜或腹膜，应切除病灶周边至少0.5cm以上的纤维结缔组织及部分正常组织，保证无残留异位灶，防止复发[8－10]。对较大的腹壁和筋膜缺损可采用补片或皮瓣移植。对于病变范围较大较深病灶，建议术后辅助药物治疗。

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