冠脉血管超声评价冠脉造影判断临界病变及斑块性质的准确性

徐 妍，张春璐，王智慧＊，马丽华

（1.吉林大学第二医院 心内科，吉林 长春130041；2.吉林大学白求恩医学部临床医学院 临床医学专业09级）

冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊断依据主要依赖于患者典型的临床表现及相关的辅助检查。近年来有关冠心病诊断的新方法逐步应用于临床，明显提高了对其诊断的敏感性及准确性。血管内超声检查（IVUS）是临床上诊断血管病变的一种新的诊断手段，其是一种侵入性操作，借助导管上的小超声换能器来获取图像，与冠脉血管成形术使用的标准导管相似。它在评估冠状动脉管腔及其表面情况的同时可看到冠状动脉壁360°的剖面图像，借助三维重建技术，可测量出斑块的直径、面积和体积，被认为是诊断冠心病的新的“金标准”。IVUS可以弥补冠脉造影的不足，准确观察血管、管腔形态，对斑块定性、定量分析，进一步明确血管狭窄程度，从而更好的指导临床治疗[1，2]。

冠状动脉血管造影（CAG）一直是诊断血管疾病的主要方法，然而它是根据造影剂充盈血管轮廓来评估病变的严重程度，故因投照角度所致的盲区，可能对斑块的形态、性质、血管重构等因素评估出现误差，从而低估其病变程度[3]。CAG无法对冠状动脉粥样斑块的性质准确评估，而目前很多研究显示造成斑块破裂且导致急性冠脉综合征（ACS）的斑块大多为轻、中度狭窄斑块，病理学研究表明：早期的粥样斑块虽然狭窄程度较低，但炎症因子浸润后溶解细胞外基质，同时斑块及血管的形态学也随之改变，在血流冲击力的影响下容易造成斑块破裂，促成ACS的发生[4]。所以我们需要更加微观的角度、更加精密的图像，对冠状动脉的病变和斑块的形态、性质进行评估。临床上有一部分患者心绞痛症状典型，但行冠脉造影检查结果阴性，未植入支架，而导致不良事件发生。目前此问题仍受到争议。

1 一般资料

选择2009年12月至2010年12月诊断为冠心病但冠脉造影病变为50%－70%狭窄的病人共49例，男患32例，女患17例。入组患者均符合以下要求：心功能Ⅰ－Ⅱ级（纽约心脏病学会分级标准，NYHA）、肾功能正常（肌酐＜106μmol／L）、无碘剂过敏者。排除标准：电解质紊乱，严重肝、肾功能不全，消化道溃疡病史，碘剂过敏，甲状腺疾病，孕妇，溶栓，支架置入术后复查者及冠脉旁路移植术后患者。

1.2 仪器及方法

1.2.1 CAG仪器及方法 采用SIEMENS AX AXIOM Artis dFC数字减影机经股动脉／桡动脉行穿刺插管，结果至少由两名年资较高的心内科介入医生判断得出，采用国际上通用的目测法[5]来评估计算。

1.2.2 IVUS仪器及计算方法 应用美国Boston scientific公司产Galaxy血管内超声仪，探头为2.5F，频率为40MHz。对行冠脉造影检查临界病变的部位进行IVUS检查，通过IVUS检测斑块性质及形态、血管外弹力膜面积（EEMA）、管腔面积、斑块面积、斑块负荷、血管狭窄程度等相关指标进行测量及统计。其中斑块负荷＝（EEMA－管腔面积）／EEMA×100%。根据形态学，IVUS将斑块分为[6]：（1）软斑块：内膜和中膜增厚，斑块组织产生的回声较外膜弱，无钙化；（2）纤维型斑块：内膜和中膜增厚，其粥瘤的回声与外膜的回声相等，无可探测到的钙化；（3）钙化型斑块：斑块的回声较外膜增强，后伴声影（由于钙质对超声有强烈的反射，不能显示其后方的组织结构，故伴声影）。三者斑块单一成分目测不超过80%判定为混合斑块。

1.2.3 统计分析 采用SPSS17.0统计软件分析数据，计量资料采用均数±标准差表示，组间计量资料均值的比较采用t检验，以P＜0.05为具有显著性差异。

2 结果

2.1 一般资料

选择2009年12月至2010年12月诊断为冠心病但冠脉造影病变为50%－70%狭窄的病人共49例，男患32例，女患17例。其中诊断不稳定型心绞痛（UA）36例，稳定型心绞痛（SA）10例，X综合征（行冠脉造影大血管未发现明显病变）3例。其他诊断：高血压8例，高血脂8例，糖尿病3例。年龄平均（57.7±3.4）岁。饮酒史14例，吸烟史22例，心电图缺血改变8例。

2.2 CAG、IVUS的检查结果及相互比较

2.2.1 定性分析 49例59处病变中偏心性斑块42例（71.19%），向心性斑块17例（28.81%），其中软斑块40例（67.80%），纤维型斑块9例（15.25%），钙化型斑块6例（10.17%），混合型斑块4例（6.78%）。49例中1例发现血栓（2.04%）。

2.2.2 定量分析 对冠状动脉每支血管均进行CAG检查，选出病变为50%－70%的病变59处（LM 3处，LAD 38处，LCX 7，RCA 11处）。IVUS对59处斑块分别进行测量：平均最小管腔面积4.84±1.13mm2，平均EEMA 12.65±3.31mm2，平均斑块面积7.77±2.32mm2，平均管腔最小直径2.22±0.58mm，平均管腔最大直径2.74±0.7 mm，平均斑块负荷（61.08±11.66）%。其中植入支架的病变处斑块测量值为：平均最小管腔面积3.51±0.94mm2，平均EEMA 11.94±2.08mm2，平均斑块面积8.42±1.63mm2，平均管腔最小直径1.87±0.24mm，平均管腔最大直径2.32±0.36 mm，平均斑块负荷（69.04±7.37）%，见表1。

表1 IVUS检查检测相关指标

3 讨论

冠脉造影（CAG）作为传统上的诊断冠心病的“金标准”现有很大的局限性，首先其是管腔二维投影图像，只能通过比较病变部位和近远端参照血管直径狭窄比例间接反映病变处狭窄程度；其次检查过程中造影剂填充管腔，间接显示管壁上的粥样硬化病变，而不能反映病变大小、形态及性质等；再次冠脉粥样斑块以偏心性斑块居多，形态多不规则，因此不同的投照角度显影必然存在差异，会对检查结果有一定影响。因此CAG显示为临界病变，可能斑块负荷已经非常严重。斑块破裂、血小板聚集、血栓形成导致冠脉闭塞是ACS的发病机制[7]，同时斑块破裂又视为ACS发生过程中最重要的环节。因此，加大对其危险性的重视，及早识别不稳定斑块并积极干预治疗，防止其破裂，会大大降低心血管恶性事件的发生。

本研究中，冠脉造影检查病变处平均狭窄率（56.4±5.6）%，IVUS检查病变处斑块负荷（61.08±11.66）%，CAG低估了病变处的狭窄情况，低估了病变的危险性，二者结果比较差异有统计学意义（P＝0.028＜0.05），与相关文献[8]相符。

冠脉血管内超声（IVUS）在某种程度上可精确测量斑块[9]，提高诊断率，降低漏诊率。还可以用于指导介入治疗，可以指导支架的长度和直径的选择，还可以评价支架扩张是否满意，贴壁是否良好。IVUS提供了更多形态学上的信息，对于及早发现不稳定斑块、精确测量狭窄病变、指导介入治疗等方面有着重要的意义。此外还可以协助选择介入治疗方法，如为偏心非钙化斑块需定向旋切，如为表浅钙化斑块或支架内增生导致的再狭窄需对斑块旋磨。但IVUS也存在不足之处，严重狭窄（管腔面积＜0.1mm）、完全闭塞或迂曲严重的病变等，超声导管通过困难甚至不能通过。研究显示并发症[10]之一为一过性冠脉痉挛，本研究过程中出现了1例血管内超声检查过程中出现一过性血管痉挛，余无其他并发症，这也是要引起注意和重视的。

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