冠状动脉左前降支心肌桥合并粥样硬化的危险因素分析

吴捷华，汪 靖，胡剑平，章锡林

(黄山市人民医院 心内科，安徽 黄山 245000)

冠状动脉心肌桥(简称心肌桥，myocardial bridge，MB)是一种先天性解剖变异。正常情况下，冠状动脉及其分支走行于心外膜心肌表面，当冠状动脉或其分支的某一节段走行于心肌纤维中，被形似桥的心肌纤维覆盖，这部分冠状动脉为壁冠状动脉(mural coronary artery，MCA)，该心肌纤维称为心肌桥。近期的研究显示，心肌桥与心肌缺血、心律失常，乃至心肌梗死和猝死等方面有不可忽视的作用［1］。临床上常常在心肌桥的近段发现动脉粥样硬化，现对本院近年来冠脉造影中发现的心肌桥合并冠脉粥样硬化患者进行临床分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月～2011年12月共收集186例冠状动脉左前降支心肌桥患者的临床资料，均为安徽省黄山市人民医院心内科行冠状动脉造影确诊的病人。其中男性103例，女性83例，年龄38～82岁，平均(65.32±9.66)岁。不同性别间年龄比较无统计学显著性差异，t=0.13，P=0.90。

1.2 心肌桥诊断依据 用Judkins法经桡动脉或股动脉行选择性冠状动脉造影。多体位造影后，由两名经过统一培训的术者读片(Kappa值=0.87)，对每一个冠状动脉节段进行整个心动周期观察。在收缩期出现某一冠状动脉节段狭窄，在舒张期减轻或恢复正常，提示该冠状动脉节段狭窄为心肌桥压迫所致，病变可疑时冠状动脉内注射硝酸甘油100～200 μg以排除冠脉痉挛因素，同时可增加心肌桥受压程度进一步显现心肌桥［2］。按照Noble对左前降支冠状动脉收缩期狭窄进行分级，Ⅰ级:狭窄直径＜50%;Ⅱ级:狭窄直径50% ～75%;Ⅲ级:狭窄直径＞75%。本研究仅分析单纯左前降支冠状动脉心肌桥患者，其他部位心肌桥患者或合并其他部位心肌桥患者不纳入本研究的数据分析。

1.3 临床资料收集和编码 回顾研究对象入院时相关资料，根据本研究的主要目的，对每个患者是否合并冠状动脉粥样硬化、糖尿病、高血压、有无吸烟史、总胆固醇有无异常和是否存在低密度脂蛋白异常等进行编码。

1.4 统计学方法 运用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理。采用Logistic回归分析对心肌桥合并冠状动脉粥样硬化的危险因素进行主效应分析，分析不同Noble分级与其他危险因素的交互作用。

2 结果

2.1 一般情况 186名患者中合并冠状动脉粥样硬化的有78人，发病率为41.94%，平均年龄为(67.81±8.94)岁，合并冠状动脉粥样硬化组平均年龄显著大于未合并冠状动脉粥样硬化组［平均年龄(63.53±9.81岁)］。合并有糖尿病者26人，占13.98%;合并有高血压者65人，占34.95%;合并有吸烟史者36人，占19.35%;合并有总胆固醇异常者42人，占22.58%;合并有低密度脂蛋白异常者94人，占50.54%。Noble分级为Ⅰ级的有60人(占32.26%)、Ⅱ级的有65人(占34.95%)、Ⅲ级的有61人(占32.79%)。

2.2 各独立自变量对心肌桥合并冠状动脉粥样硬化的影响 将是否合并冠状动脉粥样硬化作为因变量，Noble分级(赋值:NobleⅠ级=1，NobleⅡ级 =2，NobleⅢ级=3)、是否合并糖尿病(赋值:是=1，否=0;下同)、是否合并高血压、是否有吸烟史、是否存在总胆固醇异常和是否存在低密度脂蛋白异常作为自变量，采用Logistic回归分析对每个因素的主效应进行分析。结果如表1所示，合并糖尿病、有吸烟史、总胆固醇异常和低密度脂蛋白异常是心肌桥合并冠状动脉粥样硬化的危险因素。作为独立变量，是否合并高血压及Noble分级对心肌桥合并冠状动脉粥样硬化的影响因素不显著。

表1 各独立自变量对心肌桥合并冠状动脉粥样硬化的影响

2.3 Noble分级与其他危险因素的交互作用对心肌桥合并冠状动脉粥样硬化的影响 将是否合并冠状动脉粥样硬化作为因变量，采用多元回归分析模型分析Noble分级与是否合并糖尿病、是否有吸烟史、是否存在总胆固醇异常、是否存在低密度脂蛋白异常交互作用的影响。如表2所示，NobleⅡ级同时合并糖尿病、NobleⅢ级同时存在总胆固醇异常以及NobleⅠ～Ⅲ级但同时存在低密度脂蛋白异常的交互作用均达到统计学显著水平。

表2 Noble分级与其他危险因素的交互作用对心肌桥合并冠状动脉粥样硬化的影响

3 讨论

动脉粥样硬化是心脑血管疾病发病的重要病理基础，而冠状动脉粥样硬化性心脏病则是心内科最为常见的一种临床疾患，其一旦发展或表现为急性冠脉综合征或其他急性心血管事件则病死率极高，患者生活质量显著下降。找寻冠状动脉粥样硬化的原因一直是临床治疗和科学研究的重点问题［3］。尽管目前全基因组计划的研究正在积极地寻找冠状动脉粥样硬化的基因学标志(genetic markers)，但是人们对冠状动脉粥样硬化的危险因素究竟是如何发展成为冠状动脉粥样硬化的具体进程尚有很多问题需要进一步研究［4］。斑块破裂和蚀损被认为是其潜在的主要病理解剖特性［5］，然而除此之外研究者认为可能还存在其他的发病机制［6］。Ishikawa等［7］的研究提示，心肌桥可能在冠状动脉粥样硬化和心肌梗死的发病机制上起着重要的作用。我们的研究结果支持Ishikawa等［7］的观点。尽管心肌桥的压迫程度Noble分级作为独立变量不是心肌桥合并冠状动脉粥样硬化的危险因素，但是Noble分级与其他危险因素的交互作用显示，Noble分级能够调制修饰其他危险因素。

之前国内学者郑志敏等［8］曾设计了心肌桥模型，证实了Noble分级越高，血管内局部高速分流所致的壁面切应力使动脉壁内皮渗透性增加和受损程度越重，内皮细胞从基膜上脱落，血小板聚集于裸露的基膜，从而导致硬化斑甚至血栓形成。我们的研究结果对进一步理解心肌桥合并冠状动脉粥样硬化潜在的病理生理机制有着一定的启示意义。心肌桥的存在导致了局部血液动力学的改变，同时存在不同程度的冠脉舒张储备功能损害［9］，这种改变为动脉粥样硬化的其他危险因素的作用提供了重要的病理生理基础。心肌桥的存在在一定程度上易化了其他危险因素导致动脉粥样硬化的病理过程。

我们的结果对心肌桥患者的冠状动脉粥样硬化的预防与治疗有着重要的警示意义。既往基于尸检的研究结果提示，50%以上的人都存在不同程度的心肌桥先天解剖异常［10］。因此，目前的观点认为心肌桥患者一般无需任何干预和治疗。然而，单纯就心肌桥本身就事论事的思维方法可能并不妥当。我们的结果显示，当心肌桥患者合并有糖尿病或血脂代谢异常时，其合并冠状动脉粥样硬化的概率显著增加。因此，从疾病预防控制的角度而言，心肌桥患者应积极控制临床危险因素，监测糖代谢和血脂代谢指标。从临床治疗的角度而言，对心肌桥患者应更为重视血糖和血脂的管理与治疗，尤其是临床上NobleⅢ级的心肌桥患者同时合并血糖和血脂代谢异常时，应注意急性冠脉综合征和急性心血管事件的发生。

既往也有研究提示，当心脏收缩期心肌桥血管压迫70%时，其临床心绞痛、心肌缺血发生显著增加［11］。因此，针对心肌桥患者尤其为NobleⅢ级的患者应加强临床随访，特别是新近出现临床相关症状的患者，注意区分是心肌桥本身造成的症状，或者为新发生了冠状动脉粥样硬化而出现临床症状，两种情况临床处理不同。若为单纯心肌桥发生的症状应加强β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂应用，减轻心肌桥下壁冠状动脉的压迫;若发现心肌桥患者新出现了冠状动脉粥样硬化，应采取更为积极的临床措施包括药物治疗和必要时介入及外科手术治疗，以期改善临床症状及预后。故临床随访内容包括相关实验室检查、静息及运动负荷心电图，影像学(包括冠脉CT或冠状动脉造影)检查对病变节段及其邻近节段血管的观察。当然，值得我们探讨的是，因为心肌桥的压迫程度能够调制修饰其他危险因素，致使冠状动脉粥样硬化发病率增加，我们对单纯心肌桥患者尤其是NobleⅢ级的患者，是否需要长期的抗血小板、他汀类药物使用，血脂代谢指标控制在何种水平，均有待于设计大规模前瞻性双盲对照研究以揭开答案，并指导心肌桥患者的临床治疗。

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