TVT及TVT-O治疗女性压力性尿失禁的临床观察

凌 利，倪观太，施素华

(皖南医学院附属弋矶山医院 妇产科，安徽 芜湖 241001)

压力性尿失禁是正常状态下无漏尿，而在腹压突然增加时尿液自动流出。流行病学调查显示在绝经后妇女中的发生率高达50%［1］。经耻骨后无张力尿道悬吊带术(retropubic tension free vaginal tape，TVT)和经闭孔无张力尿道悬吊带术(tension free vaginal tape-obturator，TVT-O)是治疗女性压力性尿失禁的微创术式。其临床价值得到广泛认可。我院自2008年起用TVT及TVT-O治疗压力性尿失禁36例，现总结分析如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选择2008年8月～2011年8月我院收治的确诊为压力性尿失禁患者36例。患者年龄为47～72岁，病史2～40年。34例为经产妇，均有自然分娩史。7例伴阴道前壁膨出，2例伴阴道后壁膨出，3例合并子宫脱垂，2例合并子宫肌瘤。所有病例均进行病史和体检的评估，排除其他类型的尿失禁、尿路感染。其中行 TVT 14例，TVT-O 22例，合并阴道前后壁膨出者加做前盆底重建或阴道前后壁修补，合并子宫脱垂3例均同时行阴式子宫切除术。入选条件:临床表现为用力、咳嗽、行走时出现尿液不自主流出。指压试验及棉签试验阳性，尿中段培养正常，膀胱最大容量350～500 ml，余尿0～50 ml。两组患者年龄、体质量、产次和脱垂程度上有可比性。

1.2 材料 一次性医用复合材料均由强生医疗有限公司提供。

1.3 统计学处理 计量资料以均数±标准差表示，采用t检验;计数资料Fisher精确概率法。

1.4 方法

1.4.1 手术方法 两组均采用连续硬膜外麻醉或全麻。14例行TVT术，22例行TVT-O术。合并阴道前壁膨出者行修补或前盆底重建，合并阴道后壁膨出者予修补，合并子宫脱垂者行全子宫切除。

1.4.2 TVT手术过程 插尿管确定膀胱颈位置，于尿道中段前壁阴道黏膜内注入生理盐水5 ml形成水垫，距尿道外口1.5 cm处纵形切开阴道壁长2 cm。分离剪开阴道黏膜，潜行向上达耻骨后方。在阴道手指引下，于尿道旁的盆腔筋膜内穿刺进入耻骨后间隙紧贴耻骨联合后表面走行，自耻骨上方穿出，膀胱镜检查证实穿刺针不在膀胱和尿道后，带入可吸收吊带。上提吊带调整松紧度，尿道后置入组织剪，吊带松松地贴于组织剪上，至膀胱充盈200 ml轻压膀胱不漏尿即可。去除塑料套，可吸收线缝合阴道切口，留置气囊尿管。

1.4.3 TVT-O手术方法 于阴道前壁中线尿道外口下1 cm起做一长约2 cm纵切口，平尿道外口划一横水平线，于第一水平线上2 cm划第二水平线。于第二水平线与股皱褶处交叉点外2 cm做0.5 cm皮肤切口;分离两侧阴道黏膜达耻骨降支内侧闭孔膜处，插入蝶形导引器，将螺旋穿刺棒沿导引器紧贴耻骨降支穿过闭孔，从皮肤切口穿出，退出穿刺针，将吊带置于尿道中段，调整吊带松紧度，将组织剪闭合放于吊带和尿道之间，将吊带松松贴于组织剪后，抽出组织剪，去除塑料套，紧贴皮肤剪去多余的吊带。可吸收线缝合阴道切口，留置气囊尿管。

1.5 术后处理及观察随访 术后24 h取出阴道碘伏纱条，观察生命体征、耻骨后疼痛、下肢酸痛及活动情况。术后2 d拔除尿管，观察排尿情况并B超检查残余尿。术后1、6、12个月门诊随访。

1.6 疗效评价 治愈:症状消失，尿可自解并控制。有效:症状消失，偶有尿失禁。无效:症状无改变。

2 结果

单纯TVT-O组均为术后3～4 d出院。1例术后出现血尿，经膀胱镜检查为慢性膀胱炎。所有TVT-O组病人拔除尿管后，小便能自控，1例残余尿150 ml，余均在50 ml以内。TVT组1例术后血尿，血压下降，予输血600 ml;1例轻微血尿，带尿管1周后拔除出院;其余均为术后3～4 d出院。所有TVT病人拔除尿管后，小便能自控，残余尿余均在50 ml以内。TVT-O组在手术时间上少于TVT组，两组比较有统计学意义(P＜0.05)。TVT-O组术中出血量少于TVT组，但无统计学意义(P＞0.05)。随访TVT组1例术后会阴部疼痛不能忍受取出网片，TVT-O组随访期间无1例患者发生感染、出血、尿潴留、腿痛等并发症。见表1。

表1 两组手术治疗压力性尿失禁的疗效比较

3 讨论

3.1 压力性尿失禁是女性尿失禁最常见的形式。主要发病机制是盆底支持能力下降，膀胱颈和近段尿道移出盆底以上腹压作用范围以外。腹压增高时只作用于膀胱而不能作用于尿道，尿道压力不能同时升高，从而产生尿液不自主流出［2］。本次回顾分析发现压力性尿失禁的产生可能和多产有密切关系。36例中有34例有两次及以上的分娩史。压力性尿失禁的的手术方法有很多。推荐的一线治疗方法有耻骨后膀胱尿道悬吊术(BURCH手术)和悬吊带术，但BURCH手术技术要求高，手术时间长。随着目前微创外科技术的发展和医用合成悬吊带材料的发明，悬吊带术以它微创、快捷、出血少在临床应用更加广泛。悬吊带术以TVT和TVT-O术在国内外开展广泛。

3.2 TVT手术特点和并发症 TVT经耻骨后间隙穿刺，穿刺轨迹贴近膀胱，易发生膀胱和尿道损伤及耻骨后血肿，术毕需行膀胱镜检查，对于妇科医师膀胱镜不熟练者，手术较繁琐。近期并发症有尿储留、膀胱穿孔、尿道损伤、出血、耻骨后血肿、血管损伤、神经损伤。远期并发症有悬吊带排异，继发泌尿系感染。

3.3 TVT-O的适应证 除TVT手术适应证外，同时适用于有耻骨后手术史者、肥胖者及TVT不熟练者［1］。

3.4 TVT-O手术特点和并发症 TVT-O是对TVT手术的改良，紧贴两侧闭孔穿刺，不经过耻骨后间隙，不进入盆腔外间隙，远离膀胱、尿道，损伤膀胱和尿道的几率小，不需要常规膀胱镜检查，手术更简便、安全，节省手术时间［3］。但分布在大收肌和短收肌的坐骨神经前后支的走向各异，在穿刺过程中损伤无法防范［2］。术中并发症有会阴血肿，罕见膀胱穿孔。术后并发症有继发急迫性尿失禁、腿痛、尿潴留、吊带侵蚀。本观察验证了TVT-O组在手术时间上少于TVT组，且对膀胱的损伤极低。对于有盆腔手术史也不再是禁忌。

3.5 注意事项 术前要仔细检查，明确诊断尿失禁的类型，交代病情及可能的并发症。一定要掌握相关解剖知识，熟练手术技巧。为避免术后尿潴留，关键是吊带松紧度的调节。术中可嘱病人咳嗽来调节吊带松紧度［5］，或可按压下腹部观察有无尿液溢出来调节吊带松紧度，但此方法可能受麻醉的影响而异。我们的经验是采用将组织剪闭合放于吊带和尿道之间，将吊带松松地贴于组织剪后，抽出组织剪。对于压力性尿失禁合并阴道前壁膨出者不能单独用阴道壁修补的术式治疗压力性尿失禁。据报道单纯阴道壁修补的术式治疗压力性尿失禁术后一年的治愈率约为30%左右，并随时间推移而下降［1］。以下情况更适合经闭孔路径:曾有尿失禁手术失败史，有盆腔手术史、肥胖、组织松弛、盆腔骨折，有放疗史者。

综上所述，TVT和TVT-O是治疗女性压力性尿失禁的有效术式。临床医师可根据自己的经验选择适合的治疗方法。本次回顾分析发现TVT-O的手术时间及并发症较TVT明显降低，与文献报道［4－9］一致。因此TVT-O更简便、安全，手术并发症更低，适应证更宽，更易被妇科医师所接受。

［1］朱兰，郎景和.女性盆底学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:3.

［2］朱兰，郎景和.女性盆底功能障碍性疾病［M］.北京:人民军医出版社，2008:3.

［3］彭浩.TVT和TVT-O手术治疗压力性尿失禁的疗效分析［J］.当代医学，2010，16(9):70 －71.

［4］王家俊，龚健，陈艳琴.TVT和TVT-O手术治疗女性压力性尿失禁的临床结果分析［J］.现代妇产科进展，2010，19(7):555－556.

［5］陈泽波 来永庆，史本涛，等.TVT-O及TVT治疗老年性压力性尿失禁的临床疗效比较［J］.临床和实验医学杂志，2012，11(1):20－23.

［6］陆叶，姚海蓉，杨欣，等.TVT-O治疗女性压力性尿失禁105例分析［J］.实用妇产科杂志，2010，26(3):199 －202.

［7］陈信良，姜敏，冯丽，等.不同路径手术治疗老年女性压力性尿失禁的对比研究［J］.中华老年医学杂志，2010，29(8):648－651.

［8］林哲，张海滨，王健，等.阴道无张力尿道中段悬吊带术治疗女性压力性尿失禁的临床观察［J］.当代医学，2010，16(13):99－100.

［9］孙智晶，朱兰，郎景和.阴道无张力尿道中段悬吊带术远期临床结局探讨［J］.实用妇产科杂志，2008，24(6):353 －355.