胫骨髁间后区积液对交叉韧带损伤的诊断价值

封云松，蔡国锋

(昆明市第一人民医院 MRI室，云南 昆明 650011)

胫骨髁间后区是关节内滑膜外结构［1］，正常情况下此处不应出现积液。目前国内较少研究此处积液的原因及临床意义。MRI被公认是诊断膝关节半月板病变的首选影像学检查手段［2］，对膝关节积液具有较高的敏感性。本研究试图通过MRI研究膝关节胫骨髁间后区积液作为一种间接征象诊断交叉韧带损伤的价值。

1 资料与方法

1.1 病例资料 从电脑光盘中提取2007～2010年因膝关节存在症状在我院核磁共振室接受检查后又接受关节镜检查的527个膝关节MR图像进行回顾性研究。根据性别、左右膝、年龄按比例抽取136个膝关节，其中男68例，女68例，左膝关节68例，右膝关节68例，年龄30岁以下27例，30～44岁60例，45～60岁28例，60岁以上21例。

1.2 MR扫描方法 所有病例均采用美国GE公司Signa MR/i型1.5T全身MR扫描仪，使用膝关节线圈进行扫描。患者取仰卧位、膝关节伸直位，在非负重状态下接受常规MR检查，矢状位T1WI、T2WI，冠状位PDW+脂肪抑制，横轴位T2WI+脂肪抑制。扫描层厚4 mm，间距1 mm。FOV14～15 cm。

1.3 MR图像分析方法 由1名核磁共振诊断医师和1名骨科医师回顾上述136例患者的膝关节MR图像，以横轴位显示半月板层面为准，对是否存在胫骨髁间后区积液进行评价并记录。分别记录136个膝关节的关节镜检查结果是否存在前或(和)后交叉韧带损伤，并进行统计学处理。

1.4 统计学处理 列表计算胫骨髁间后区积液诊断交叉韧带损伤的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。

2 结果

全部136个膝关节有交叉韧带损伤41个，其中发现胫骨髁间后区积液39个(39/41)，未发现胫骨髁间后区积液2个(2/41)。前交叉韧带损伤33个(33/41)，后交叉韧带损伤8个(8/41)。无交叉韧带损伤95个，发现胫骨髁间后区积液的53个(53/95)，其中并发半月板撕裂的49个;未发现胫骨髁间后区积液的42个(42/95)，见表1。对表1数据计算后得出:胫骨髁间后区积液诊断交叉韧带损伤敏感度95.1%，特异度44.2%，阳性预测值42.4%，阴性预测值95.5%。由以上数值可以看出胫骨髁间后区积液诊断交叉韧带损伤具有较高的敏感度和阴性预测值，但特异度和阳性预测值较低，见表1。磁共振检查结果见图1～4。

表1 胫骨髁间后区积液与经关节镜证实的交叉韧带损伤的对比

3 讨论

3.1 胫骨髁间后区的解剖 膝关节滑膜起于关节软骨的边缘，然后返折于关节囊纤维层的内面作其衬里。膝关节胫骨髁间后区被包绕于滑膜所形成的双层皱襞内，是关节内滑膜外结构［1－2］。罗浩等［3］发现膝关节存在一个从前至后的纵隔结构，其前方与脂肪垫、翼状皱襞或黏膜韧带相连，中间位于前、后交叉韧带之间，后方形成膝关节的后纵隔(即胫骨髁间后区)。交叉韧带与胫骨髁间后区位于同一纵隔内，彼此相通，均是关节内滑膜外结构。关节腔积液时，只要包绕纵隔的滑膜结构保持完好，胫骨髁间后区不应出现积液。

3.2 胫骨髁间后区积液的病理生理基础 在前交叉韧带或后交叉韧带达到最大屈服点时，韧带纤维断裂，断裂处出血、水肿、渗出，残端扭曲和移位。前交叉韧带血供主要来自膝中动脉，后交叉韧带供血主要来自膝内侧动脉。由于交叉韧带血液供应不丰富，出血量少，出血后刺激周围组织渗出，渗出液稀释了血液，故韧带撕裂或断裂后被稀释了的少量出血并不表现出特征性的MRI出血信号，而与一般炎性渗出无法区分，表现为T2WI高信号。此类积液的产生机制是韧带纤维束离断后发生少量出血及无菌炎症渗出，与关节腔内由于滑膜反应而产生的积液不同。前、后交叉韧带撕裂后积液出现在胫骨髁间后区的原因，可能是由于受检患者取仰卧位，在膝关节纵隔内可自由流动的积液受重力影响聚集到膝关节纵隔的低洼处——胫骨髁间后区所致。

图1 关节腔积液，胫骨髁间后区(箭头所指)未见积液

图2 胫骨髁间后区积液(箭头所指)

图3 a 后交叉韧带内出现条状高信号(箭头所指)

图3 b 同一膝关节内侧副韧带内出现高信号(箭头所指)

图4 a 前交叉韧带水肿增粗(箭头所指)，胫骨髁间后区积液

图4 b 同一膝关节PCL角＜105°

3.3 胫骨髁间后区积液对交叉韧带损伤的诊断价值 目前公认的前交叉韧带(ACL)损伤直接征象包括:韧带消失，萎缩变细，不连续，走行异常，水肿增粗;间接征象包括:骨挫伤(股骨外侧髁和胫骨平台后侧网格状高信号)，Notch征(矢状位，股骨外侧髁中部下缘凹陷加深伴骨髓水肿)，胫骨前移(＞7 mm)，PCL角＜105°，半月板后角裸露(矢状位，外侧半月板后角垂线位于胫骨后缘骨皮质垂线后方)，空髁间窝征(股骨外侧髁ACL止点空虚)。后交叉韧带(PCL)损伤的直接征象同前交叉韧带，间接征象是:内或外侧副韧带损伤，胫骨或股骨骨髓水肿，小的撕脱骨折［4－10］。胫骨髁间后区积液这一征象较少有人提及。由于扫描方向与韧带走行方向不一致，少部分韧带内部固有的高信号、止点区域的部分容积效应(魔角效应)、动脉搏动伪影等原因可导致交叉韧带显示不清或信号异常［11］，出现假阳性。此时间接征象对诊断与鉴别诊断较有帮助，但这些间接征象并不具备特异性。Brandser等［5］认为上述间接征象不能单独诊断交叉韧带损伤。

Robertson PL等［8］认为前交叉韧带损伤在膝关节创伤中较后交叉韧带损伤常见，本组病例也证实了这一观点。在本组病例中，有2例经关节镜证实有交叉韧带损伤的膝关节，在磁共振图像上没有发现胫骨髁间后区积液。这2例膝关节均为前交叉韧带部分撕裂，包裹韧带的滑膜完整，有膝关节疼痛1年以上，且均接受过外敷中药、理疗等治疗。由韧带纤维束离断后发生少量出血及无菌性炎症渗出可能已经吸收而不能被磁共振检出，出现假阴性。无交叉韧带损伤却发现胫骨髁间后区积液的53个膝关节中，并发半月板撕裂的有49个。可见半月板撕裂也有可能导致胫骨髁间后区积液，出现假阳性。胫骨髁间后区积液诊断交叉韧带损伤具有较高的敏感度和阴性预测值，但特异度和阳性预测值较低。因此，此征象较适合作为一种排外性诊断指标，即:当胫骨髁间后区没有发现积液时，交叉韧带损伤的可能性较小。

总之，在包裹交叉韧带的滑膜完整的前提下，交叉韧带损伤所致的少量出血和渗出是导致胫骨髁间后区积液的可能原因。在同一前提下，当胫骨髁间后区没有发现积液时，交叉韧带损伤的可能性较小。该征象可以用于对由于扫描方向与韧带走行方向不一致、少部分韧带内部固有的高信号、止点区域的部分容积效应(魔角效应)、动脉搏动伪影等原因导致交叉韧带显示不清或信号异常的病例进行鉴别诊断。

［1］郭世绂.骨科临床解剖学［M］.济南:山东科学技术出版社，2001:878－931.

［2］LEE SH，PETERSIGE CA，TRUDELL DJ，et al.Extra synovial space of the cruciate ligament:Anatomy，MR imaging，and diagnostic implications［J］.AJR Am J Roentgenol，1996，166(6):1433 －1437.

［3］罗浩，余家阔.膝关节后纵隔与后交叉韧带下止点的解剖关系及临床意义［J］.解剖学报，2010，41(4):616 －619.

［4］GENTILI A，SEEGER LL，YAO L，et al.Anterior cruciate ligament tears:indirect signs at MR imaging ［J］.Radiology，1994，193(3):835－840.

［5］BRANDSER EA，RILEY MA，BERBAUM KS，et al.MR imaging of anterior cruciate ligament injury:independent value of primacy and secondary signs［J］.AJR Am J Roentgenol，1996，167(1):121 －126.

［6］RANDALL MP，MICHAEL LR，GORDON ZB，et al.Complete vs partial-thickness tears of posterior cruciate ligament:MR finding［J］.J comput assist tomogr，1994，18(5):793 － 799.

［7］SONIN AH，FITZGCRALD SW，FRIEDMAN H，et al.Posterior cruciate ligament injury:MR imaging diagnosis and patterns of injury［J］.Radiology，1994，190(2):455 －459.

［8］ROBERTSON PL，SCHWEITZER ME，BARTOLOZZI AR，et al.Anterior cruciate ligament tears，evaluation of multiple signs with MR imaging［J］.Radiology，1994，193(3):829 －834.

［9］董利军，王凌挺，刘平，等.膝关节半月板损伤的MRI与关节镜下表现的初步对比分析［J］.皖南医学院学报，2007，26(3):212－213.

［10］梁绮玲，韩立新，曹惠霞，等.MRI多征象分析对前交叉韧带损伤的诊断价值［J］.医学影像学杂志，2010，20(9):1351－1354.

［11］马贺骥，谭威，何翠菊，等.膝关节交叉韧带的MRI成像方法探讨［J］.医学放射技术杂志，2005，28(12):8 －9.