现代医院与区域医用耗材试剂物流体系的研究

【作 者】吴静炯，张艳雯，罗晓晨，章清，朱建新

复旦大学附属上海市第五人民医院，上海市，200240

十二五规划中把艰难的、长期的、复杂的医疗改革提到重要的时间关口。本课题试图从医改背景下医院与区域医用耗材试剂物流管理方面作深入探讨。从改变到确立医院公益性定位的基础上，由2011年起，重新整合区域医疗市场和医疗资源，借鉴国内外先进的物流管理经验，尝试现代医院大跨度、多方合作的区域医用耗材试剂物流管理。

1 国内外现状

1.1 区域医改背景

上海的医改是在趋紧的宏观调控和对通胀的重点管控、经济增幅缓慢下降的情况下进行的。城市人口的快速增长、通货膨胀压力和劳动力成本上涨促使经济转型、抑通胀、保稳定。为实现人人享受基本公共卫生服务，推进公立医院改革试点，加快发展现代医疗服务业，切实解决居民看病就医中的突出问题，作为重点任务摆在面前。在上海公立医院改革试点中，存在多级财政、多头行政的多级医院状况，面对的是各级医院处在同一市场，医院间的市场竞争，医疗资源的分布不合理或严重浪费。上海作为国家试点城市，医疗机构（医院）应如何应对？如何保证医疗用品（医疗耗材试剂）安全和质量？如何提高效率并降低成本？如何规避流通领域风险？是摆在大家面前的艰难命题。

1.2 国内现状

1.2.1 医疗机构医用耗材试剂供应链管理现状

从各医疗机构医用耗材管理部门来看，部门杂，职责不清，缺乏医用耗材专职部门及专人负责；从医用耗材产品方面来看，普遍存在品种多、品牌杂、没有统一的编码进行管理。对临床使用的诊断试剂来说，同样存在此类问题。本区人口240余万，作为本市西南郊区最大的区域医疗中心，承担着区域内主要的医教研任务，目前使用的医用试剂有生化、免疫、临检、细菌四大类，共330余项检验项目，社区卫生中心120余项。从流通领域分析，从事医用试剂销售的企业数量多，但普遍规模偏小，储、运处于低水平的“搬运式”阶段，造成耗材在转运、存储过程中，污染的概率增加；另外，代理商更换频繁，售后服务难以保证。医疗机构医用耗材试剂供应链管理现状如图1所示。

图1 区域物流试行前线路Fig.1 Routine before regional logistics trial

1.2.2 医用耗材试剂供应链管理存在的问题

目前临床诊断试剂供应链管理存在的突出问题为：仓储条件差、“搬运式”物流运输方式原始、物品流向环节较多。区域内医疗机构各自按需采购，价格高低明显；同一品种，质量不同，无法保证产品质量控制；加上信息化水平低，且存在“信息孤岛”的现象。各级医院医用耗材试剂存在不同需求，或相同或不同；检验设备和试剂或配套，或非配套；各医院管理方法差异等。 购置时各为其用、分散采购、成本高低不平。主要问题可概括为“分散”、“低效”、“高耗”、“不安全因素多”等等。

1.3 国外物流管理现状

欧美国家，如沃尔玛的物流配送中心有六种，每种配送中心都是为适应它不同的商品或连锁店的需要而成立。对于不同商品和连锁店严格区分配送方式，实行标准化管理。德国的物流配送设置是世界第一流的，但因其可观的物流成本而导致了大零售商纷纷把物流业务送给了第三方的专业性配送公司。日本三菱物流注重物流、信息流、现金流的统一，医用产品实行条码化管理。台湾长庚医院医材供应管理，施行的是企业集团内医院物流统一管理，按规范的医材管理流程操作，如存量管制，要求适时、适量采购；采购管理则遵照适质、适价要求；仓储管理注重物品安全等等。香港医管局，办医模式以区域为依托的大医院和社区整合，即“网” 整合，体现了区域的大医院和社区的关联性。

2 区域物流体系

2.1 内容

区域物流一般表现为通过一定地域范围内的多个企业间的合作、协同，共同组织大范围专项或综合物流活动的过程，以实现区域物流的合理化。以区域物流特征，建立现代医院与区域医用耗材试剂物流大跨度管理系统、动态管理系统、供应链信息管理系统、绩效目标考核系统和售后服务及效果评估系统，从而提高区域医用耗材试剂物流管理水平。

2.2 研究方法和技术

借助高效的物流管理系统和规范的操作流程（SOP），依托先进的条码、IT、互联网、全流程的管控系统，结合本区域实际，分步骤分阶段，解决本区域医院人、财、物、设备、方法和信息六大因素的嵌合、修正等问题，从而完成临床医用耗材试剂物流配送。设计的区域物联网信息流、资金流和物流之间的相互关联如图2所示。

图2 区域物联网信息流、资金流、物流示意图Fig.2 Schematic diagram of regional logistics network’s information flow,money flow and goods flow

2.2.1 研究方法

（1）按物流体系四大核心进行设计，即采购、仓储、配送、运输，其中配送的基本功能为重点。进行医疗资源分布和资源重新整合，最后达到区域内医用耗材试剂集中统一采购、统一配货、统一价格。(2)解读地方政府区域规划、卫生行政部门决策和医院规划决策与现代医院医用耗材试剂物流配送相关性。(3)在调研基础上，探讨现代医院医用耗材的使用安全和质量控制管理模式。(4)先建立区域医疗耗材试剂目录（大类和项目），确立初始数据。后进行大区域医疗耗材试剂量价挂钩，批量议价，以降低耗材试剂成本。(5)在地方政府牵头下，引入医用器械物流服务，试行医用耗材试剂物流配送，将区域医疗中心和区域社区卫生服务中心构成区域物流网络。

2.2.2 技术路线

(1)区域“网”的整合，完成区域医疗中心为依托的大医院和社区的整合。(2)借助高效的物流管理系统，依托先进的条码、IT、互联网、射频、全流程的管控系统、公共电子交易平台（国控器械专为物流配送增值服务开发的B2B平台）、终端客户移动验收工作站、终端客户的管理系统（医院的HIS/LIS或检验科的专用耗材管理系统），进行供应链管理信息管控。(3)引入具有医疗器械物流配送服务资质的医用产品供应链管理公司，实施医用耗材试剂物流配送操作。 (4)物流配送中心规范的操作流程(SOP)。(5)建立售后服务体系，保证售后维护。改进后区域物流配送线路如图3所示。

图3 改进后区域物流配送线路Fig.3 Delivery routine of improved regional logistics

2.3 结果

在区域医疗中心引入医疗器械物流服务，即第三方物流服务；体现“集中”、“高效”、“低耗”、“安全”等现代医院的物流管理，即实现区域医用耗材试剂的“物联网”系统目标建设。供应链优化可达到下列目标：保证医用耗材试剂安全和质量，提高效率并降低成本。

3 讨论

3.1 现代医院与区域医用耗材试剂物流集中配送是一项跨度大、难度高、多方合作共赢的系统管理工程

区域物流系统是一个大跨度系统。现代医院与区域医用耗材试剂物流必须面对地域跨度大和时间跨度大的问题以求解决日常耗材试剂需求，而企业通常采取储存货物的方式来解决区域间供需矛盾。所以，区域物流系统必然是一个大跨度系统，其主要问题是管理难度较大，对信息的依赖程度更大，对各方协作要求更紧密。

区域物流通常需要地方政府的规划、协调、服务和监督，在促进物流基础设施的科学规划、合理布局与建设发展等方面给予支持。区域医用耗材试剂物流集中配送是一项系统管理工程，需多方合作配合，如此，才能取得多方共赢。

医用耗材试剂物流活动的全过程跨越试剂生产、物资流通及物品消费各个环节，并伴随着大量物流信息，而且从事区域物流活动的人员、资金、经营网点范围广、数量大，这些均给物流系统的组织带来很大的困难，因此，要做好商流、物流与信息流的协调与连接。

3.2 区域医用耗材试剂物流是一项动态管理系统

区域医用耗材试剂物流系统是一个动态管理系统。区域物流系统总是联结着多个供销企业和终端用户，随着需求、供应、渠道、价格的变化，系统内在要素及系统结构经常要发生相应的变化。医用耗材试剂的生产状况、需求变化、资源变化（包括原材料价格、人工价格变化）等均会影响到区域物流。尽管建立了区域医疗耗材试剂目录（大类和项目），确立了初始数据，但社会环境的变化（包括突发事件），时常会影响到物品需求的终端用户。为适应经常变化的社会环境，区域物流系统的各个组成部分也会经常发生调整与修改。因此，区域物流系统是一个具有满足区域内需要、适应环境能力的动态系统。

要充分认识医用耗材试剂作为特殊医疗用品，其采购、运输、仓储均需特殊要求，需严格区分配送方式，实行规范化管理。

3.3 区域供应链网络管理是跨领域的现代信息化管理系统

在“网络竞争”时代，供应链与供应链之间的竞争也就是“网络竞争”。区域医用耗材试剂物流系统是横跨生产、流通、消费三大领域的复杂系统，涉及到社会各种物质资源，其大量化、多样化特征使得区域物流更为复杂，只有那些更善于组织协调和管理网络伙伴关系，并能提供更优质服务的企业才能在竞争中取胜。供应链的目的就是平衡供给与需求。当供应商能了解供应链终端的需求信息，那将有助于对终端实际需求的敏感反应。由此，影响并驱动供应链的可见性和速度，从而提高对终端客户的服务水平，同时也提高自身的市场竞争力。事实上，区域供应链网络管理形成了上下终端一体化的战略发展，实现以客户为中心，多方共赢的局面。

物流作为管理产品（信息）的采购、流通和存储过程，以低成本实现利益最大化。供应链管理的目标之一就是通过共享需求信息和现有库存水平来减少甚至消除缓冲库存（buffers of inventory）。作为供应链终端的医院来说，借助信息化管理，实施绩效考核以降低医用耗材试剂库存，从而降低物流运行成本。

3.4 现代医院耗材试剂物流管理可贯穿绩效目标考核系统

要注重效益和效率，实施绩效考核以降低医用耗材试剂物流运行成本。区域物流系统的总目标是实现宏观和微观经济效益。但是，物流系统要素之间存在明显的“背离”现象，如物流成本和服务存在矛盾，物流成本与效率等都存在一定矛盾。因此，要建立合理的绩效目标考核系统来取得物流的最佳效果。

在转型过程中，医院发展和融资存在重要的关联。管理医院似“经营企业”，要注重资金投入和产出。社会或医院的发展需求，以融资-投入-效益-评估-再融资-再投入作良性循环。医院管理中，运行成本是很重要的考量因素，除固定资产成本(含基建、设备、设施、空间)外，还涉及人力成本、时间成本、材料成本、管理成本等等。在保证医用耗材试剂质量前提下，需重点考量的是耗材试剂的成本，考量试剂收支比。试剂的价格由市场决定(供需决定)，或是由管理政策决定，或是由管理下的市场决定，这些都是值得深入探讨的问题。在现形势下，通过集中招标、遴选，货比三家、量价挂钩、批量议价等策略方法可降低运行成本。物流供应链优化企望达到下列目标：保证医用耗材试剂安全和质量，提高效率并降低成本。

3.5 改变习惯思维，吸收消化国内外先进理念可提升现代医院耗材试剂物流管理水平

要改变传统习惯思维，吸收消化国内外先进理念，从而提高现代医院物流管理水平。医用耗材试剂作为单一品种，按采购、仓储、配送、运输四大核心设计，实行标准化管理；由第三方物流承担专业性配送业务；现代物流供应链注重物流、信息流、现金流的统一；大跨度集中统一管理和区域网组合等现代管理元素给了很好的借鉴启示。结合本区域特点，在区域医疗中心引入医疗器械物流服务，即第三方物流服务，体现“集中”、“高效”、“低耗”、“安全”等现代医院的物流管理，即实现区域医用耗材试剂的“物联网”系统目标建设。

医院内流程设计及不断优化可提高管理效率。设计院内试剂分类数据目录，产品条码追溯，设置各级权限和产品库存上下限，进行网上申领、配送等，减少人力成本，更可体现“高效”、“低耗”管理特征。

3.6 售后服务及效果评估系统

区域物流系统要关注售后服务及效果评估，关注宏观经济效益和微观经济效益。宏观经济效益必须综合考虑对区域经济社会因素的影响，而从微观经济效益来看，特别是从医疗机构的微观经济效益来看，表现的就是物流在计划、组织、实施、评估过程中，“物”的流动所耗与所得之比，即“物耗比”。效果的评估包括：服务的效率是否更好、成本是否最低；交通运输体系、物流仓储是否完善；物流信息交换、传输网络建设完善程度；区域物流反应和快捷速度等等。完善的区域物流系统有利于物流各个环节的衔接，有利于区域物流资源的重新整合。

现代医院与区域医用耗材试剂物流配送系统可控制诊断试剂质量，提高管理效率，降低物流成本。在实施过程中出现的流程设计问题和长期的效果，尚待进一步改进和观察。

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