超选择肾动脉栓塞对医源性肾出血患者治疗的有效性及安全性评估

金 洁 JIN Jie

管 生 GUAN Sheng

李明省 LI Mingxing

马 南 MA Nan

张建好 ZHANG Jianhao

杜 鲲 DU Kun

随着医疗技术的不断进步，各种微创治疗手段也越来越多，经皮肾镜取石、肾脏微波碎石与穿刺活检等所致医源性肾出血也较以往增多[1]。对于保守治疗欠佳的患者，介入栓塞为其治疗开辟了一条新的处理并发症的途径。既往研究[1-6]报道介入栓塞治疗肾出血是一种创伤小、成功率高的有效方法，但对其安全性报道较少。本研究通过回顾性分析医源性肾出血患者行超选择肾动脉栓塞的资料，评价超选择肾动脉栓塞治疗的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2008-10～2012-03郑州大学第一附属医院医源性肾出血并行超选择肾动脉栓塞治疗的32例患者，其中男20例，女12例；年龄13～86岁，平均（41.2±7.0）岁。肾出血原因：肾脏穿刺活检9例（28.1%）、外科手术2例（6.2%）、肾造瘘术2例（6.2%）、经皮肾镜取石（PCNL）19例（59.4%）。4例术前合并高血压病（3例Ⅰ级，1例Ⅱ级），7例合并慢性肾功能不全（5例1期，2例2期）。所有患者行介入栓塞术前均给予药物止血、输血等治疗，但临床上仍表现为持续性肉眼血尿伴有不同程度的贫血。

1.2 方法 采用改良Seldinger技术经右股动脉穿刺植入动脉导管鞘后，先引入5F Pigtail导管行腹主动脉-肾动脉造影以观察肾动脉形态、出血血管及肾脏实质灌注情况；随后交换5F Cobra导管分别行健、患肾选择性肾动脉造影，进一步明确肾出血的部位。对未能发现明确出血者再行肾动脉2～3级以远分支超选择性造影以查找出血部位，对于合并2级分支及以远的肾动脉动静脉瘘或假性动脉瘤患者直接采用弹簧钢圈栓塞瘘、瘤及近端动脉；对于造影见伴有畸形血管团征象者则先用明胶海绵混合无水乙醇或医用胶栓塞畸形血管后，再用弹簧圈栓塞近端供血血管。栓塞完毕后即刻复查患肾动脉造影以评估止血效果，并再次评估肾实质染色及肾静脉显影时间。术后留鞘观察1～3 d，观察患者生命体征和尿色，监测红细胞、血红蛋白恢复情况。

1.3 肾功能的评估 依据手术前后及随访的血肌酐、尿素氮等生化检查，按国内肾功能分期（1～4期）评估肾功能，除外血液透析患者。由于受高血压及其他可变因素的影响，肾功能的评估仅限定在1年以内[3]。本组患者平均随访9.5个月（5 d～1年）。

1.4 血压评估 高血压分级根据2007年版的高血压指南共识进行手术前、后评定。分级从正常至高血压3级。栓塞1年以上的患者由于受其他混杂因素的影响不再考虑。栓塞后5 d内由于受手术因素影响致血压升高可能与栓塞无关[3-6]。因此血压的随访为栓塞后5 d～1年。

2 结果

2.1 造影结果 造影可见明确对比剂外溢征象32例（100.0%），其中假性动脉瘤19例（59.4%）（图1），假性动脉瘤合并动静脉瘘11例（34.4%）（图2），单纯动静脉瘘2例（6.2%）；右肾出血18例（56.3%），左肾出血13例（40.6%），双肾出血1例（3.1%）；合并多囊肾1例，肾脏血管畸形2例。

2.2 栓塞疗效 技术成功率为100.0%，临床成功率为93.7%（30/32）。24 h、48 h、72 h内临床成功率分别为12例（37.5%）、16例（50.0%）、2例（6.2%）。1例于术后7 d仍有血尿而行二次栓塞，栓塞术后未再出血；另1例栓塞术后仍有活动性出血，经3次栓塞后止血（图3）。本组患者栓塞后出现轻微的栓塞综合征，如腰痛、轻度血压升高，绝大多数患者（93.7%, 30/32）于1周内缓解，无弹簧圈移位及腹股沟区血肿等并发症。

2.3 术后血压及肾功能情况 32例患者栓塞术后平均随访9.5个月，SRAE术后3例出现肾功能下降≥1级（其中1例术前合并Ⅰ级高血压，2例术前合并1期肾功能不全），1例术前合并肾功能不全（1期）患者术后肾功能较术前好转（1期）。1例术前合并高血压（Ⅰ级）患者术后血压升高≥1级（Ⅱ级），术前肾功能不全患者术后新发高血压1例。

图1 患者女，37岁，PCNL术后间断出血5 d。A.DSA造影显示右肾下极一假性动脉瘤（箭）；B.3 mm×3 cm弹簧圈两包栓塞其责任血管后，假性动脉瘤消失（箭）

图2 患者男，32岁，经皮肾镜取石术后间断血尿12 d。A.术前DSA造影右肾上极明显动静脉瘘，中极可见假性动脉瘤形成（箭）；B.3 mm×3 cm弹簧圈栓塞后造影可见假性动脉瘤及动静脉瘘消失（箭），肾脏实质染色保存约50%

图3 患者男，47岁，经皮肾镜碎石取石术后1周，肉眼血尿3 d。A.造影示右肾中下极偏后方一出血血管及血管夹层（箭）；B.弹簧圈栓塞术后造影（箭），术后仍存在活动性出血；C.再次造影并栓塞后可见靠近肾门血管起始部一假性动脉瘤；D.3.5 mm×19 mm球扩式覆膜支架隔绝后造影见假性动脉瘤消失（箭），术后出血停止

3 讨论

近年来随着内镜技术和微创手术的应用，医源性肾损伤有增加趋势。如经皮肾活检、经皮经肾肾盂镜取石术、逆行肾盂造影、内腔镜检查和治疗、体外冲击波碎石术以及肾肿瘤的射频、氩氦刀治疗等都可并发肾动脉损伤，其中以肾出血最多见，PCNL发生大出血的概率是3%，肾活检严重出血的发生率为1.2%。肾出血中输血治疗者占3%～23%，需介入栓塞患者仅为1%[7,8]。对少数保守治疗无效的出血患者，超选择肾动脉栓塞是其首选治疗方法[2-5]。

本组肾出血患者中PCNL为主要医源性肾出血原因（59.4%），其次是肾活检（28.1%）。32例患者行肾动脉超选择栓塞治疗后，其中30例于术后3 d内临床治愈，一次栓塞临床成功率为93.7%（30/32），显示了该治疗方法的有效性。2例一次性栓塞后未获得临床治愈的病例在随后的再次介入栓塞治疗中最终也得到有效止血。分析第一次栓塞未取得满意疗效的原因可能为：①出血血管痉挛，可能与机体自身反射性保护及应用止血药物相关；②外科引流管压迫出血点所致；③未行超选择致造影时流量、压力过低；④肾实质多点血管损伤，造影时发现一处给予治疗而忽略了其他地方。因此，对于首次造影结果与临床症状不符的患者，建议再次造影以提高其检出率，可避免不必要的肾切除。

超选择性肾动脉栓塞治疗相关的并发症发生率不高，多数患者栓塞术后仅出现栓塞术后综合征，包括发热、恶心、呕吐、肾区疼痛、一过性血压升高等，对症治疗即可缓解，1周左右症状基本消失。栓塞后少量轻微血尿可能与出血性梗死有关，24～48 h内消失。本组1例PCNL患者栓塞术后持续发热11 d，复查血常规及尿细菌学检查提示感染，给予积极敏感抗感染治疗后尿菌转阴，症状好转，提示栓塞术后可导致肾实质无菌性梗死，对于结石病患者术前就可能存在潜在感染风险，临床医师应认识到这一点并于手术前后预防性应用抗生素。

对于栓塞材料的选择应根据肾内损伤血管的位置、损伤程度、靶血管直径而定[4]。本组栓塞材料主要是弹簧圈，栓塞效果显著。弹簧圈主要适用于肾损伤性假性动脉瘤、动静脉瘘和破口较大的动脉主干及其分支损伤的栓塞[9,10]，特点是易控制；明胶海绵和PVA颗粒难以彻底栓塞假性动脉瘤，推注时不易控制，容易造成反流，且难以封堵较大破口，应谨慎使用。

本研究对32例患者栓塞前后血压及肾功能随访结果发现，4例术前合并高血压和7例术前合并慢性肾功能不全的患者中，术后随访高血压加重1例，肾功能下降3例。术前无高血压及肾功能不全的患者术后随访无明显变化，提示该治疗方法的安全性，可能是由于肾内侧支血管形成使梗死区血流再通，尽管肾动脉是终末型动脉，通过段、叶间及弓形动脉周围血管丛存在着广泛交通。此外，可能由于超选择栓塞技术仅引起极小范围的梗死区[10]，这些小楔形梗死区不会对整个肾功能带来明显影响。Poulakis等[11]曾通过增强CT对栓塞术40个月后梗死区观察发现平均梗死范围由9%降至5%。Chatziioannou等[12]也利用增强CT证明12个月后平均梗死体积由12%下降至6%。有学者对因栓塞引起的梗死及梗死范围对肾功能及形态学的改变进行研究[11-13]，但这些研究因病例数较少、患者的差异性及评估肾功能的方法不同而有很大局限性。本组4例患者除本身合并高血压或肾功能不全外，肥胖、高血脂等也是术后疾病进展的危险因素。肾活检出血患者多合并基础疾病（如系统性红斑狼疮、肾小球肾炎等），术后血压及肾功能改变也难免与本身疾病相关，不一定为栓塞所致。部分患者术前存在肾功能不全，造影时肾脏灌注差，行微导管超选择栓塞后的随访发现，多数患者（7/11）保持稳定，同轴微导管及微弹簧圈的应用能够最大程度地保留肾实质，从而维持术后肾功能[7,8]。理论上，栓塞术后局部肾实质缺血致肾素释放引起高血压的发生还未能证实，本组也仅有1例而且尚不能确定为栓塞导致。

对于栓塞术后早期肾功能的改变是否应用eGFR进行长期随访目前尚无报道，本研究主要应用血肌酐、尿素氮进行评估。更为精确的评估依靠单电子发射断层显像、动态MRI或血管再生与灌注的动物模型证实梗死区的血流灌注情况。另外，本研究纳入病例数少，入组患者的选择差异可能也会对结果造成影响。

总之，超选择肾动脉栓塞术对于医源性肾出血具有较高的技术成功率和临床有效率，是一种安全有效的微创治疗。

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