超声评价冠心病心外膜脂肪层厚度与颈动脉弹性的相关性

王一洒 WANG Yisa

袁建军2 YUAN Jianjun

朱好辉2 ZHU Haohui

魏常华2 WEI Changhua

陈纪昀2 CHEN Jiyun

1. 郑州大学第一附属医院超声科 河南郑州450052 2. 郑州大学人民医院（河南省人民医院）超声科 河南郑州 450003

内脏脂肪增加是动脉粥样硬化的重要危险因素，而心外膜脂肪组织是沉积在心脏周围的内脏脂肪组织，与肠系膜、网膜脂肪组织有共同的来源[1]。尽管在19世纪中叶解剖学家已发现有心外膜脂肪组织存在，但其病理生理和代谢作用直至最近才逐渐被关注，心外膜脂肪组织与心血管疾病、代谢综合征等有关，特别是与冠心病密切相关[2,3]。颈总动脉位置表浅，方便检测，一直作为反映全身大动脉硬化程度的“窗口”，其功能变化一直被大家关注，近几年提出的回声跟踪（ET）技术是一种无创的血管功能超声检查方法，能够获得僵硬度（β）、弹性模量（Ep）、顺应性（AC）、膨大指数（AI）、脉搏波传导速度（PWV-β）等指标，准确评价冠心病患者颈动脉壁的弹性变化[4]，在内-中膜增厚、斑块形成等形态学发生变化之前定量反映颈部血管弹性功能的改变。本研究旨在探讨冠心病患者心外膜脂肪层厚度（EFT）与颈动脉弹性变化的相关性及二者与冠心病的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2012-02～08河南省人民医院心内科100例拟诊为冠心病并首次行冠状动脉造影患者，其中男60例，女40例；年龄38～77岁，平均（59.10±8.67）岁。根据冠状动脉造影结果分为A组（非冠心病组）、B组（单支病变组）、C组（双支病变组）、D组（三支病变组），各组年龄、性别差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。A组为冠状动脉造影示无狭窄或单支病变狭窄率小于50%者。排除标准：合并明显瓣膜病、心律失常、先天性心脏病、颈总动脉狭窄、代谢性疾病（如糖尿病或糖耐量异常、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减低等）及其他重要器官器质性病变者；声像图显示不清晰、心外膜脂肪层和心包积液不能鉴别者。

1.2 仪器与方法 采用日本ALOKA公司的α10彩色多普勒超声诊断仪。检查当日晨测量血压，空腹抽取血样，化验血糖、血脂水平，并行糖耐量试验，检测指标包括收缩压、舒张压、空腹血糖、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白等。测量身高、体重，计算体重指数。EFT的测量使用S5-1探头，频率为1～5 MHz，进行超声心动图检查。连接心电图，患者取左侧卧位，心外膜脂肪是心外膜与心包脏层之间的相对低回声区，测量方法：①在左心室长轴切面，收缩末期垂直于右心室前壁前心外膜脂肪层最厚处进行测量；②在腱索或乳头肌水平左心室短轴切面，右室前壁前心外膜脂肪层最厚处进行测量。取3个心动周期的平均值[5]，见图1、2。颈总动脉血管弹性测定使用L11-3探头，频率为7～13 MHz，并配ET技术。受试者静息5～10 min后，用水银血压计测量右上肢血压。取平卧位颈后垫薄枕，充分暴露颈部，扫查受试者右侧颈总动脉（本研究均测量右侧颈总动脉），测量内-中膜厚度（IMT）。连接心电图，调节M型取样线角度使之与颈总动脉管壁垂直，以获取最佳图像和最大血管内径。尽量避开颈内静脉，于右侧颈动脉窦部下缘下方2.0 cm处，将取样门分别置于颈总动脉前壁和后壁的中-外膜交界处，在B/M模式下对收缩期、舒张期血管前后壁的运动轨迹进行实时跟踪和描记，连续获取5个以上心动周期的颈总动脉内径变化曲线。输入收缩压和舒张压，选择5～6个心动周期的满意图像进行脱机分析。所有数据均测量3次取平均值。

图1 胸骨旁左心室长轴切面示心外膜脂肪层

图2 胸骨旁左心室短轴切面示心外膜脂肪层

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件，两种方法测量的脂肪组织厚度的相关性采用Pearson相关分析，行正态性检验和方差分析，各因素间的相关性采用线性相关分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

胸骨旁左心室长轴切面与左心室短轴切面测量的EFT具有显著相关性（r=0.986, P＜0.05），散点图见图3。

图3 两个切面测量的EFT比较。EFT1：左心室长轴测量EFT；EFT2：左心室短轴测量EFT

EFT与颈总动脉IMT、β、Ep及PWV-β呈正相关（r=0.517、0.422、0.542、0.494, P＜0.05），与颈总动脉AC呈负相关（r=—0.428, P＜0.05），与AI、年龄、体重指数、血糖、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、收缩压、舒张压无明显相关性（r=—0.029、0.032、—0.082、0.084、0.022、0.141、0.023、—0.452、0.116、—0.147, P＞0.05），各组一般资料比较见表1。

随着冠状动脉粥样硬化范围的增加（病变支数的增加），EFT、颈动脉内 IMT、β、Ep、PWV-β增加（P＜0.05），AC 下降（P＜0.05），AI无明显变化（P＞0.05），见表 2。

表1 各组一般资料比较

表2 各组超声测量参数比较

3 讨论

动脉粥样硬化是累及循环系统从大型弹力型（如颈总动脉）到中型弹力型（如心外膜冠状动脉）动脉内膜的全身系统性疾病，近年来我国冠心病的发病率和死亡率逐年增加，因此有必要通过各种有效的诊断和治疗手段降低其发病率和死亡率。

心外膜脂肪层是心肌和心包脏层之间的脂肪组织，是沉积在心脏周围的内脏脂肪组织，本研究发现冠心病组EFT明显高于非冠心病组，随着EFT的增加，冠心病的病变范围增加；而且随着冠心病病变范围的增加，EFT增加，颈动脉弹性指标数值增大。心外膜脂肪组织是一个具有内分泌和旁分泌功能的组织，能分泌多种激素和细胞因子，如肿瘤坏死因子-α、单核细胞趋化蛋白-1、IL-1β、IL-6、IL-6可溶受体、抵抗素、脂联素、血管紧张素原、内脂素等，引起多种代谢异常[6]，这些代谢异常不仅作用于其周围的心肌和冠状动脉，并随着血液循环到达颈动脉等动脉血管，可以引起动脉血管内皮细胞功能紊乱和炎症反应，使动脉管壁的弹性下降，僵硬度增加，顺应性减低。

颈动脉管壁形态的变化与冠心病之间存在正相关关系[7]，颈动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化之间有很好的相关性[8]。本研究中通过颈动脉弹性指标，准确地反映了颈动脉的硬化程度，因为ET技术一方面自动跟踪血管壁收缩期和舒张期动脉的内径变化，避免了人工测量造成的误差；另一方面，探头接收到的是相邻回声频移信号的时相改变，通过零交叉的方法把相位变化的信号转换为距离信息，从而获取管壁位移，提高了纵向分辨力。与传统的M型超声、二维超声相比，ET技术能更准确地反映颈动脉的功能变化。ET相关参数中，除膨大指数外，均具有良好的重复性（变异系数＜10%），观察者内和观察者间的β、Ep、PWV-β均具有良好的重复性[5]。本研究发现，随着冠心病病变范围增加，颈动脉β、Ep、PWV-β均增加，而AC减小，故通过颈动脉弹性的变化可以间接为预测冠心病的病变范围提供参考信息，同时，冠心病患者EFT与颈动脉的弹性变化具有良好的相关性。

超声心动图测量的EFT（右心室前壁前的脂肪层）与MRI测量的EFT有很好的相关性[9]，与CT、MRI测量的腹部脂肪量亦均有良好的相关性[2,10]，CT、MRI一直是估测内脏脂肪量的“金标准”，但CT和MRI价格昂贵，且CT需要暴露于大量射线之下，对人体有害，超声心动图可以作为一种简便、准确且安全的心外膜脂肪的测量方法，且测量的重复性很好[10,11]。

本研究显示，胸骨旁左心室长轴切面与左心室短轴切面测量心外膜脂肪层具有高度相关性，与既往报道相符[10]。心室游离壁前的心外膜脂肪有两个原因：①此处在大多数人是最厚的EFT；②此处位于声像图的近场，更易于显示，方便准确测量。本研究发现，EFT与血压、血脂变化无明显相关性，而高血压和血脂异常是动脉硬化的危险因素，其原因可能是冠心病患者大都合并高血压或（和）血脂代谢异常，并且大都进行了干预治疗，今后会进一步研究冠心病患者EFT与血压、血脂异常的关系。

综上所述，EFT和动脉弹性参数均可以作为预测冠心病发生、发展及病变范围的重要指标。

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