QRS间期与射血分数保留性心力衰竭患者长期预后的关系＊

易莉莎， 武庆平， 谢 飞， 郭 超， 袁世荧， 刘 宏， 漆 红， 姚尚龙△

华中科技大学同济医学院附属协和医院1麻醉科2心内科3心外科4重症医学科，武汉430022

据统计，成年人的心力衰竭（heart failure，简称心衰）患病率为2%～3%，患病后4年间病死率高达50%，射血分数保留性心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFPEF）的患病率与射血分数减低性心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFREF）相近，预后均不良［1］。两种心衰的发病机制各异，HFREF不良事件的预测因子已通过许多研究证实，然而对HFPEF的研究明显滞后，阻碍了对该病的防治［2］。现已证实在QRS间期宽度指导下的心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）能够降低 HFREF患者的病死率［3－4］，但是延长的 QRS间期是否增加HFPEF患者死亡事件，该类患者能否从CRT中获益，均未得到证实，为此，本研究全部纳入HFPEF患者，通过随访，探讨QRS间期与HFPEF患者病死率的关系。

1 资料与方法

1．1 临床资料

从2010年1月到2012年12月在武汉协和医院因心衰住院的患者中选取符合标准的病例进行研究。纳入符合 HFPEF诊断标准［5－6］的患者，以左室射血分数（LVEF）≥45%为界限；排除无LVEF数据、无体表心电图（ECG）数据、中／重度的瓣膜性心脏病、恶性肿瘤、植入心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）／CRT、室性心动过速、住院期间死亡的患者。记录患者基本病史、生化检测结果、超声检查结果、用药等情况。按QRS间期时限分为正常组（≤120ms）和延长组（＞120 ms），正常组174例，延长组90例。

1．2 定义标准

从入院的第1份ECG中提取QRS间期，均由心电图仪自动算得，将QRS＞120ms定义为QRS延长；根据病史，或者出现心肌梗死（myocardial infarction，MI），或血运重建治疗，确定冠心病（coronary heart disease，CHD）诊断；血清 N 末端脑钠肽前 体 （N－terminal proB－type natriuretic peptide，NT－proBNP）、电解质水平均取入院第1份资料；心功能按NYHA心功能标准分级；多次入院者取首次住院的病历资料。

1．3 随访

所有病例均随访至2012年12月，通过电话和医疗记录进行随访，终点事件为全因死亡，记录事件发生的时间。

1．4 统计学处理

2 结果

2．1 病例筛选

2年间共786例心衰患者住院，排除HFREF患者425例，剩余361例，因无首次入院的QRS间期和LVEF数据，分别排除26例和14例，按其他标准排除57例，最后264例纳入研究。以120ms的QRS间期为界，分为正常组174例，延长组90例。失访56例，其中正常组42例，延长组14组，为降低选择性偏倚，失访患者均纳入最终分析。

2．2 临床资料比较

与正常组相比，延长组年龄较大，冠心病、高血压、房颤比例较高，心功能较差：NYHA心功能Ⅲ／Ⅳ级人数比例较高和NT－proBNP水平较高，差异均有统计学意义（表1），其余差异无统计学意义。

表1 两组一般资料比较（±s）Table 1 Comparison of the baseline data between the two groups（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）Table 1 Comparison of the baseline data between the two groups（±s）

与正常组比较，＊P＜0．05 ＊＊P＜0．01

组别 n 年龄（岁）性别男（%）QRS间期（ms）心率（次／min）LVEF（%）NYHA心功能Ⅲ／Ⅳ（%）NT－proBNP（pg／mL）Na＋（mmol／L）K＋（mmol／L）正常组 174 70．6±9．9 72（41．4%） 91．8±12．9 85．0±17．3 59．0±5．7 55（31．6%）2 378±670 137．5±19．9 3．8±0．8延长组 90 75．2±8．8＊34（37．8%） 145．8±21．3＊＊84．0±17．2 59．8±5．4 46（51．1%）＊＊ 2 657±593＊＊138．2±18．8 3．7±0．8组别 冠心病（%） 房颤（%）高血压（%）糖尿病（%） 阿司匹林（%） 利尿剂（%）β受体阻断剂（%） ACEI／ARB（%）正常组 89（51．1%） 56（32．2%） 130（74．7%） 30（17．2%） 109（62．6%） 131（75．3%） 94（54．0%） 149（85．6%）延长组 60（66．7%）＊ 42（46．7%）＊ 79（87．8%）＊ 17（18．9%） 58（64．4%） 72（80．0%） 52（57．8%） 80（88．9%）

2．3 终点事件比较

平均随访1．8年，正常组全因死亡人数为55人（31．6%），延长组为42人（46．7%），生存曲线显示差异有统计学意义（P＜0．01）（图1）。

2．4 Cox比例风险模型结果

单因素风险模型显示QRS间期延长是HFPEF患者全因死亡的危险因素（危险比HR 1．67，95%CI 1．32～2．16，P＜0．01），校正了性别、年龄、心功能分级、NT－proBNP因素后，趋势并未改变（HR 1．12，95%CI 1．05～1．19，P＜0．05）。

图1 两组生存分析的结果比较Fig．1 Comparison of the results of survival analysis between the two groups

3 讨论

本研究结果显示，相对于QRS间期正常的HFPEF患者，QRS间期延长的患者年龄较大，伴发高血压、冠心病、房颤的比例较高，并且心功能较差。单因素风险模型提示QRS间期延长是HFPEF患者全因死亡的危险因素（HR 1．67，95%CI 1．32～2．16，P＜0．01），在校正了性别、年龄、心功能分级、NT－proBNP等因素后，结果方向仍未改变，QRS间期延长使HFPEF患者的死亡风险增加了12%，差异具有统计学意义。因此，QRS间期延长是HFPEF患者全因死亡的独立危险因素。

体表ECG的QRS间期代表了心室的除极过程，QRS间期的时程随着年龄增加而延长，还与心脏大小、高血压、左室肥厚、心室纤维化等相关［7］。其时程延长表明两侧心室电传导延迟，容易发生机械活动不同步，长期的不协调活动将会导致心脏结构和功能的变化，引起心衰［8］。既往研究显示QRS间期延长是器质性心脏病的危险信号，随着2000年CRT治疗心衰的成功，人们重新认识到QRS间期延长与心衰进展的密切关系［9］。研究证实：在HFREF患者中，QRS间期延长与左室扩张、收缩功能下降独立相关，而且是患者死亡和心血管事件的独立危险因素［10］。目前，CRT治疗轻、中度心衰也获得成功，显示根据QRS间期这个简单指标为主要指针的治疗方式，给心衰治疗带来了巨大革命［11］。

本研究发现HFPEF患者QRS间期延长并不少见，可能与心肌细胞肥大、心室肌肥厚、心肌纤维化、心肌缺血和舒张功能不全有关，因为上述病理过程，将会使心肌细胞缝隙连接减少，心肌自身电活动能力下降，最终使心室浦肯野纤维和心肌细胞电传导延迟，表现为 ECG 上 QRS间期时程延长［12－13］。本研究提示：QRS间期延长增加HFPEF患者全因死亡的风险，与关于HFREF的研究结果相比，该风险度相对较低，可能与前期研究纳入的患者病情多较重有关，也可能与病理机制有关，如钙超载、心肌张力和僵硬度增加有关。尽管根据QRS时限，入选CRT治疗临床获益明显，但是对于HFPEF是否有效，尚不十分清楚。根据本研究结果，对HFPEF患者进行QRS干预可能有助于改善患者预后。

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