腹水胆固醇测定在门脉高压性腹水和非门脉高压性腹水鉴别诊断中的价值＊

许 东， 龚 嵩， 宋宇虎， 邢铭友， 宋建新△

1华中科技大学同济医学院附属同济医院感染科，武汉430030

2华中科技大学同济医学院附属同济医院第二临床学院，武汉430030

3华中科技大学同济医学院附属协和医院消化内科，武汉430022

一个世纪以来，人们使用传统的Rivalta试验来鉴别腹水是漏出性还是渗出性。漏出液源于Starling力失衡造成的超滤作用，如肝硬化、心衰、肾病综合征等，特点是蛋白含量低；渗出液是炎性或癌性腹膜表面产生的，如细菌性腹膜炎、结核性腹膜炎、胰腺炎、肿瘤腹膜种植转移等，含有较高浓度的蛋白、纤维蛋白原和炎性介质［1－2］。腹水总蛋白（AFTP）的临界值多在25～30g／L，该指标基于渗－漏出液分类法，存在许多问题和例外［3－8］。在一些特殊情况下，如健康女性月经期的腹水的AFTP亦可超过40g／L［9－10］。因此，我们有必要寻找更合适的检测手 段来提高诊断效率，减少误诊［6，11－14］。既往研究结果提示腹水胆固醇在肝硬化腹水和恶性腹水之间的鉴别诊断中有一定作用［15］，并且诊断效率比血清腹水蛋白梯度（SAAG）高［16］。有学者建议把腹水胆固醇测定更多地在临床上使用，然而并没有得到足够重视［17］。本研究通过检测较大量的各种腹水样本，旨在观察腹水胆固醇测定在腹水鉴别方面的价值。

1 资料与方法

1．1 一般资料

回顾性分析武汉同济医院近年来（2007年～2012年）诊治的434例（男202例，女232例）门诊及住院患者临床资料和腹水样本，按照是否存在门静脉高压分为门脉高压组（160例，男98例，女62例）和非门脉高压组（274例，男104例，女170例）。非门脉高压组中良性腹水64例，恶性腹水210例（细胞学阳性118例，阴性92例）。以上病例均经病理组织学或细胞学证实，具有相关的影像、病理、免疫、生化等检查结果支持。

1．2 标本处理

常规腹腔穿刺抽取腹水约3mL，以3 000r／min离心5min，沉淀取上清置－80℃冰箱保存待测，于当日内完成Rivalta试验和胆固醇测定。Rivalta试验采用冰乙酸法，严格按照操作规程执行［18］。腹水胆固醇采用全自动生化分析仪（Fujirebio Diagnostics Inc，Malvern，PA 19355，USA，氧化酶法）测定，严格按说明书操作，单位以mmol／L表示。

1．3 统计学方法

数据采用SPSS 19．0软件进行统计分析，计量资料服从正态分布者以±s表示，两样本均数比较采用独立样本t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。分别计算各指标的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和诊断准确度，具体公式为：敏感度（%）＝真阳性／（真阳性＋假阴性）×100%、特异度（%）＝真阴性／（真阴性＋假阳性）×100%、阳性预测值（%）＝ 真阳性／（真阳性＋假阳性）×100%、阴性预测值（%）＝真阴性／（真阴性＋假阴性）×100%、诊断准确度（%）＝（真阳性＋真阴性）／（真阳性＋真阴性＋假阳性＋假阴性）×100%。

2 结果

2．1 腹水样本的病因学统计

434例腹水的病因包括160例门脉高压性和274例非门脉高压性。160例门脉高压性腹水其中有151例为肝硬化所致，2例静脉闭塞性肝病所致，6例布－加综合征和1例心源性所致；在151例肝硬化中有乙肝肝硬化105例、丙肝肝硬化5例、乙醇性肝硬化21例、血吸虫病肝硬化8例、自身免疫性肝硬化7例、非乙醇性肝病肝硬化1例、原因不明4例。非门脉高压性腹水274例中有64例良性腹水和210例恶性腹水。64例良性腹水的病因包括58例结核性腹膜炎、2例继发性细菌性腹膜炎、2例肾病综合征、1例结缔组织病和1例急性胰腺炎。210例恶性腹水的病因包括54例胃癌、18例结直肠癌、14例胰腺癌、10例肝细胞肝癌、26例妇科肿瘤、5例胆管细胞癌、5例腹膜浆液性腺癌、1例肺癌、3例间皮瘤和74例原发部位不明肿瘤。

2．2 腹水胆固醇测定结果

腹水样本根据病因学分组，各组例数及其平均胆固醇浓度见表1。非门脉高压组与门脉高压组之间差异显著（P＜0．01），尽管非门脉高压组中良恶性之间也有显著差异（P＜0．01），但是二者分布有较大重叠，界定其临界值的意义不大。肿瘤细胞学阳性与细胞学阴性之间无明显差异（P＞0．05）。

表1 腹水胆固醇测定结果（±s）Table 1 The results of ascitic fluid cholesterol（±s）

表1 腹水胆固醇测定结果（±s）Table 1 The results of ascitic fluid cholesterol（±s）

组别 n 胆固醇浓度（mmol／L）门脉高压组160 0．54±0．64非门脉高压组 274 2．38±1．32良性 64 2．64±1．40恶性 210 2．31±1．27细胞学阳性 118 2．32±1．35细胞学阴性92 2．29±1．16

2．3 Rivalta试验和腹水胆固醇的诊断价值比较

在Rivalta试验中，门脉高压组的阳性率为39．38%（阴性率为60．62%），而在非门脉高压组中，总阳性率为94．18%（其中良性腹水的阳性率为95．31%，恶性腹水的阳性率为93．84%）；在胆固醇测定中，门脉高压组的阳性率为3．75%（阴性率为96．25%），而在非门脉高压组中，总阳性率为97．45%（其中良性腹水的阳性率为98．44%，恶性腹水的阳性率为97．14%）。两种方法相比，在门脉高压组中有较大差别，在非门脉高压组中差异不明显，见表2。绘制ROC曲线，曲线下面积为0．993，并界定腹水胆固醇测定的最佳临界点为1．185 mmol／L，见图1。采用χ2检验分析可知，两种方法在区分门脉高压的诊断中均有一定的价值（Rivalta试验：χ2＝155．170，P＜0．01；腹水胆固醇：χ2＝376．016，P＜0．01），而在非门脉高压组中的良恶性腹水鉴别诊断中，二者均无明显效果（Rivalta试验：χ2＝0．019，P＞0．05；腹水胆固醇：χ2＝0．015，P＞0．05）。根据两种方法的诊断结果分别计算出各自的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、诊断准确度，胆固醇测定的各项参数均在95%以上，相比之下，Rivalta试验的诊断价值则显得不足，见表3。

表2 Rivalta试验和腹水胆固醇阳性率的比较Table 2 Comparison of the positive rate of ascitic fluid cholesterol and Rivalta’s test between portal and non－portal hypertension ascites

表3 诊断价值比较Table 3 Comparison of diagnostic value

图1 腹水胆固醇测定的ROC曲线Fig．1 ROC curve of ascitic fluid cholesterol

3 讨论

正常人的腹水量为50mL左右，在腹膜腔中起到了润滑作用。病理性腹水的原因主要是慢性肝病和恶性肿瘤。就其鉴别诊断而言，首先应判断是渗出液还是漏出液。临床上判断积液性质的主要依据是Rivalta试验和比重，本研究表明Rivalta试验的诊断准确性（81．84%）并不高。随着医学的发展，单纯的定性法已经不能满足临床需要，临床上常常遇到腹水性质难以确定的病例。其原因不尽相同，如漏出液在吸收阶段，或渗出性疾病发生恶变，以及一些癌性和混合性腹水等。往往在这些情况下，仅靠AFTP难以区分为漏出液还是渗出液，或容易造成误判，这需要我们对不同疾病的腹水产生机制有更深刻的了解和认识。

从另一种角度来看，判断其是否存在门脉高压同样可以有效地鉴别腹水，并有助于理解疾病本身的病理机制。胆固醇由肝脏和肠壁合成并在肝内降解为胆汁酸，一般腹水中含量较低，但在炎性反应或恶性肿瘤发生时可不同程度地升高。炎性渗出物（包括中性粒细胞和自由基等）使腹膜间皮细胞变性，局部脂代谢障碍，造成胆固醇的合成或释放增加，或者引起局部血管通透性增加而引起脂质少量渗出［19］。而门脉高压性疾病所产生的积液主要是Starling力失衡或淋巴管阻塞引起的［20］。可以推测，腹水中胆固醇含量越高，脂质代谢障碍越严重。胆固醇检测在非门脉高压性腹水中有较高阳性率（97．45%）可能与上述原因有关；单纯的门脉高压性疾病，腹膜受损程度较轻，因此较高的阴性率（96．25%）也可以反过来印证该观点，即腹水胆固醇水平越高，支持非门脉高压性腹水的可能性就越大。此外，在良恶性腹水鉴别（限于非门脉高压组）中，腹水胆固醇测定均有较高的阳性率（良性98．44%，恶性97．14%），说明对腹水良恶性诊断可能没有实际应用价值，而对其病理机制而言，则提示可能有其共同性。

需要注意鉴别的是，由恶性肿瘤或肝硬化肠淋巴管扩张破裂引起的乳糜性腹水均含有较高浓度的胆固醇，二者需要测三酰甘油进行鉴别，前者不含三酰甘油，而后者三酰甘油含量较高。此外，仍需要注意的是，腹水胆固醇阳性并不能排除门脉高压的可能性，结合细胞学、SAAG的高梯度性，应考虑混合性腹水的可能。常见的混合性腹水病因有潜在的肝硬化合并腹腔恶性肿瘤或结核性腹膜炎，腹腔恶性肿瘤合并大块肝转移癌、原发性肝癌等［21］。

本研究结果表明，腹水胆固醇测定的诊断方法简单、有效，较常规腹水诊断理化指标更客观，诊断结果更精确，有助于临床医师对腹水性质进行综合判断。综上所述，在区别门脉高压和非门脉高压性腹水的诊断中，腹水胆固醇测定有更高的诊断价值。

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