不同负压对不全流产以及子宫内膜损伤的影响

祝鑫瑜， 赵海燕， 王 莉， 段 华

中国人民武装警察部队北京市总队医院 1妇产科2医务处，北京100027

3首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心，北京100006

人工流产术（人流）作为避孕失败后的一种主要补救措施，其安全性及对妇女生殖健康所造成的潜在危害日益受到关注。近年来随着人流技术的推广与应用，尤其是无痛人流的广泛开展，人工流产人数及重复人工流产次数逐年递增，由此导致术后子宫内膜损伤引起宫腔粘连（intrauterine adhesions，IUA）的发生率亦随之上升，尤其应加以重视的是未生育的年轻女性要求无痛人流者与日俱增。目前医患关系日趋紧张，往往担心不全流产遭到投诉，医生在选择最大负压时常青睐于工作规范中要求的上限——500mmHg，且进行无痛人流时患者在全麻下没有痛觉，容易反复操作，造成内膜损伤，导致术后IUA［1］的发生率亦随之上升，成为目前非常值得关注的问题。

IUA又称Asherman综合征，临床表现主要为闭经或月经量少、周期性腹痛、继发不孕、反复流产等。宫腔手术或感染一旦损伤子宫内膜基底层，会导致上皮、间质细胞再生障碍，新生血管形成受损，子宫内膜难以实现自我修复［2］。宫腔缺乏内膜覆盖，前后壁即发生纤维化、瘢痕化及粘连。

1 资料与方法

1．1 研究对象

2012年5月至2013年2月，因停经5～7周经尿hCG及B超确诊为早孕，胎囊直径在1．0～2．5 cm，要求流产的患者893例，剔除随访资料不全者16例，余下的877例作为研究对象。合并妇科炎症者先给予抗炎治疗。随机分为3组，组1为288例，组2为291例，组3为298例。排除标准：稽留流产患者，生殖道畸形，有子宫穿孔史或阴道宫颈段裂伤史，既往妊娠有胎盘粘连出血史，剖宫产术后1年内、哺乳期，并发内科严重器质性疾病或出血性疾病，子宫肌瘤剔除术后，IUA治疗后妊娠，有静脉麻醉禁忌证者。

1．2 方法

1．2．1 术前准备 术前详细询问病史，测量体温、脉搏、血压，进行常规的内科检查及妇科双合诊检查，并行血常规、白带常规、心电图等辅助检查，禁性生活3d以防感染，禁食、禁水4h，术前1h使用米索前列醇片2片舌下含化，保持膀胱半充盈状态入手术室。

1．2．2 手术操作 由专业麻醉医师实施麻醉，全程心电监护、面罩吸氧，静脉注射利多卡因、氯胺酮、丙泊酚等药物，意识消失后开始手术。术中持续吸氧，保留自主呼吸，必要时面罩辅助呼吸，出现轻微体动时追加剂量，以维持适当的麻醉深度。手术操作均由同一长期从事计划生育手术的高年资主治医师实施，按照《北京市计划生育技术服务工作规范》实施手术，为减少长时间吸刮对内膜的损伤，使吸管及刮勺在宫腔操作的时间均小于1min。组1最大负压500mmHg，组2最大负压450mmHg，组3最大负压400mmHg，待胎囊吸出后降至300mmHg，最后用刮匙刮宫壁一周及双侧宫角，检查是否干净。如已净，则感觉宫壁四周毛糙，B超提示内膜线清晰，宫内无组织残留。若感觉宫壁某处较滑，B超提示宫内有组织残留，表示未净，则再将吸头进入宫腔吸净该处之组织。术毕检查胚胎组织及绒毛的完整性，并用量杯测量出血量，经超声检查确保无宫腔残留，术后均给予口服抗生素预防感染、益母草促进子宫复旧。

1．3 随访

观察3组患者阴道出血、腹痛、术后出血时间、月经复潮时间及月经量，所有患者术后半个月行尿hCG检查，术后3个月行三维彩超检查子宫内膜以评估粘连情况［3］，对于B超测量子宫内膜容积及血流参数减少的患者以及月经减少甚至闭经的患者进行宫腔镜检查确诊IUA［2］。

1．4 统计学处理

采用EpiData 3．02建立数据库，数据分析使用SPSS 13．0统计软件，计数资料行χ2检验，计量资料行t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 一般情况

3组患者的年龄、孕周、胎囊大小、孕次、人流次数等方面差异均无统计学意义（均P＞0．05），详见表1。

表1 3组患者一般情况（±s）Table 1 General data of patients in the three groups（±s）

表1 3组患者一般情况（±s）Table 1 General data of patients in the three groups（±s）

组别 n 年龄（岁） 停经（d） 胎囊（cm） 孕次（次） 人流次数（次） 已婚（例） 未婚（例）组1 288 24．9±1．5 43．5±1．9 2．1±0．3 3．1±2．1 1．8±0．3 77 211组2 291 24．8±1．6 42．8±3．5 1．9±0．2 3．2±2．2 2．0±0．4 60 231组3 298 25．1±1．4 43．1±3．8 2．0±0．1 3．2±2．3 2．1±0．2 41 257

2．2 3组患者手术并发症情况比较

3组患者均未发生子宫穿孔、漏吸、术后感染及羊水栓塞；仅组2中有1例患者手术14d后尿hCG阳性，B超证实有妊娠组织残留，诊断为不全流产，行二次刮宫术。人流术后出血时间应与正常月经持续时间相当，3组中除不全流产外，术后出血时间均在正常范围内。结果显示选择最大负压400mmHg并不增加不全流产的发生率，也不延长术后出血时间。无论哪种最大负压，术后前3次月经量并未明显增多。对于B超测量子宫内膜容积及血流参数减少的患者以及月经量减少甚至闭经的患者进行宫腔镜检查，确诊IUA［2］，组1粘连率（9．38%）＞组2粘连率（4．48%）＞组3粘连率（0．67%），组间差异有统计学意义（P＜0．05），见表2。按照美国生育协会制定的分度标准［2］，其中组1轻度粘连16例，中度粘连8例，重度粘连3例；组2轻度粘连10例，中度粘连2例，重度粘连1例；组3轻度粘连1例，中度粘连1例，无重度粘连。中、重度IUA患者均已建议入院手术治疗。

表2 3组患者术后并发症比较Table 2 Comparison of surgical complications among the three groups

3 讨论

在我国，IUA的发生率正逐年增加。Dalton等［4］研究指出，90%以上IUA由宫腔操作引起。无痛人流术时患者处于全麻无知觉状态，术者容易过度扩张宫颈管或用力过于粗暴，且为防止吸宫不全，吸刮时间过长、负压过大致过度吸刮宫腔，均可导致宫颈及子宫内膜损伤，破坏基底层，人工流产次数越多子宫内膜损伤越严重，IUA发生率越高［5］。该研究中，3组患者均未发生子宫穿孔、漏吸及羊水栓塞等并发症，也仅有1例发生不全流产而行二次刮宫术，但IUA的发生率随负压的增加而增大。IUA发生的病因除手术创伤与感染外，有研究指出子宫内膜中tPA降低和PAI－1升高以及VEGF、ER、TGF－β1的异常表达可能和IUA发生发展有关。也有学说认为下丘脑－垂体－卵巢轴系统功能失调可促进IUA形成与加重［6－7］。然而无论哪些因素导致IUA，最根本的预防是减少刮宫次数，规范术者手术操作，减少子宫内膜损伤和宫腔感染，做到严格无菌操作，扩张宫颈时动作要轻柔，按扩宫器号码逐个扩张，吸管进出宫颈时不能带负压，尽量减少进出次数。吸刮宫腔时不宜过度，尤其早孕人工流产吸引负压应控制在400mmHg以下，积极抗感染治疗，术后保持局部清洁，禁止过早性生活等。同时，医生应当协助社会扩大宣传力度，无痛人流对妇女的损伤并不因“无痛”而无创，要提高避孕意识，尽量减少或避免人工流产，术后提高保健意识，如出现月经量减少等症状，应尽早到医院检查，以便及时发现IUA，早期治疗，改善术后疗效及生殖预后，以保障妇女的身心健康和提高妇女的生活质量。

总之，在5～7周早孕人工流产术中，不要盲目增加负压，在严格按照操作规范实施手术时，最大负压400mmHg足以满足手术需要，这并不增加不全流产的发生，且能更有效地减少子宫内膜损伤，降低IUA的发生率，手术的关键不是增加最大负压、反复吸刮来减少不全流产，而是均匀细致地搔刮宫腔，不留死角。

［1］ 冯淑英，杨冬梓 ．人工流产术后宫腔粘连问题［J］．中国实用妇科与产科杂志，2012，28（9）：657－660．

［2］ Yu D，Wong Y M，Cheng Y，et al．Asherman syndrome－one century later［J］．Fertil Steril，2008，89（4）：759－779．

［3］ Juan L A，Luis T M，Santiago B．Endometrial volume and vascularity measurements by transvaginal 3－Dimensional ultrasonography and power Doppler angiography in stimulated and tumoral endometrial［J］．J Ultrasound Med，2005，24（8）：1091－1098．

［4］ Dalton V K．Saunders N A，Harris L H，et al．Intrauterine adhesions after manual vacuum aspiration for early pregnancy failure［J］．Fertil Steril，2006，85（6）：1823．e1－3．

［5］ Friedler S，Margalioth E J，Kafka I，et al．Incidence of postabortion intrauterine adhesions evaluated by hysteroscopy－a prospective study［J］．Hum Reprod，1993，8（3）：442－444．

［6］ 董熙远，胡丹，钱坤．细胞周期调控因子调控子宫内膜蜕膜化的研究进展［J］．华中科技大学学报：医学版，2012，41（5）：639－642．

［7］ Deans R，Abbott J．Review of intrauterine adhesions［J］．J Minim Invasive Gynecol，2010，17（5）：555－569．