结直肠颗粒细胞瘤7例临床病理分析

魏建国 赵 芳 孙爱静

颗粒细胞瘤(granular cell tumor，GCT)是一种少见的软组织肿瘤，曾被称为颗粒型肌母细胞瘤，但经免疫组化及电镜研究，目前多数认为其来自神经鞘Schwann细胞［1］。GCT最常好发于舌，其次为皮肤、皮下组织及食管等部位。检索关键词为结肠、直肠或消化道及颗粒细胞瘤，在万方数据库和中国知网数据库中检索，经仔细阅读全文并认真筛选后，发生在结直肠的GCT文献中共有5例报道。近年来随着消化内镜技术的普及，有关该病的报道也日渐增多［2］。但由于发生在结直肠的GCT发生率较低，临床和病理医师对其认识都比较局限，因此本文总结笔者收集的7例发生在结直肠的GCT的临床病理特征，并结合相关文献复习，进一步分析其诊断与鉴别诊断的要点。

资料与方法

收集浙江省绍兴市人民医院从2006年1月～2013年2月病理科诊断的7例发生在结直肠的GCT(结肠2例，直肠5例)，患者年龄36～57岁，平均年龄42岁，其中男性患者2例，女性患者5例，男女性之比为2∶5，1例升结肠GCT患者主诉大便次数增多2个月;1例乙状结肠GCT患者主诉腹部间断性疼痛5个月;2例直肠GCT患者均表现为不同程度的腹部不适;3例直肠GCT患者表现为肛门坠胀或便中带血。7例均行内镜下肿物切除。

手术切除标本均用10%中性甲醛溶液固定，脱水、透明，石蜡包埋，4μm厚切片，行常规HE染色，光镜下观察并行免疫组化标记检测(EnVision法)，即用型单克隆抗体细胞角蛋白(CK)、上皮细胞膜抗原(EMA)、波形蛋白(vimentin)、平滑肌特异性肌动蛋白(SMA)、神经特异性烯醇化酶(NSE)、嗜铬素(CgA)、多肽抗原(CD68)、CD34、S－100、Dog－1、CD117 等试剂均购自福州迈新公司。

结 果

7例患者均行肠镜检查，其中4例表现为黏膜下宽基息肉样隆起，3例表现为黏膜下微隆起，黏膜面呈淡黄色。直径0．6～1．7cm，7例患者均行内镜下切除，4例行圈套切除，3例行部分黏膜+肿瘤切除术。大体检查:肿物呈半球形或者椭圆形，直径0．8～2．0cm，平均1．5cm，黏膜面均较光滑，切面灰白淡黄，质地中等，未见包膜。7例GCT的镜下形态大致相同，肿瘤无包膜，位于消化道黏膜下(图1A)，部分区域瘤细胞排列成巢状，由纤维性间质围绕，似器官样结构(图1B)，部分区域瘤细胞排列成片状，其中穿插多少不等的纤维性间质(图1C)。瘤细胞核小，卵圆形或胖梭型，居于细胞中央，可见核仁。胞质丰富，呈嗜伊红染细颗粒状(图1D)。瘤细胞无异型性，未见核分裂象及坏死。免疫组织化学结果显示，S－100(图2A)、多肽抗原(CD68)(图2B)、神经特异性烯醇化酶(NSE)、波形蛋白(vimentin)均(+)，其余CD117、DOG －1、CD34、平滑肌肌动蛋白(SMA)、嗜铬素(CgA)、上皮细胞膜抗原(EMA)及细胞角蛋白(CK)均(－)。病理诊断均为颗粒细胞瘤(GCT)。

图1 肿瘤的HE形态学特征

图2 肿瘤的免疫表型特点(EnVision法)

讨 论

GCT由Abrikossof在1926年首次报道，可发生在全身各个部位，好发于舌，其次为皮肤、皮下组织及食管等部位，下消化道发生的GCT常发生在右半结肠、直肠和肛管等部位，此瘤任何年龄均可发病，30～60岁多见，好发于女性，男女性发生率之比约为1∶3［3］。由于结直肠的GCT发生率较低，因此笔者总结分析了7例发生在结直肠的GCT的临床病理特点、诊断和鉴别诊断、治疗及预后，并结合文献复习来提高临床和病理医师对结直肠GCT的全面认识。

1．临床特点:总结国内文献报道的5例结直肠GCT，加上本组报道的7例共12例，可以看出结直肠GCT大多发生在40岁以上成年人，年龄36～65岁，女性患者多于男性患者(男女性比例约1∶3)。临床上多因腹部不适或者大便习惯改变而来就诊，我们诊断的7例中，其中1例升结肠GCT患者主诉大便次数增多2个月，1例乙状结肠GCT患者主诉腹部间断性疼痛5个月，2例直肠GCT患者均表现为不同程度的腹部不适，3例直肠GCT患者表现为肛门坠胀或便中带血。文献报道的5例患者中，其中1例降结肠GCT表现为腹泻伴黏液便，1例结肠肝曲GCT表现为上腹部间断性疼痛6个月，3例结肠的GCT均出现不同程度的腹部不适［4～7］。肠镜检查表现为宽基无蒂息肉样隆起或黏膜下结节样微隆起，黏膜表面光滑，直径0．6～2．0cm，肿物表面呈淡黄色或者黄白色，临床医师极易误诊为发生在消化道的平滑肌瘤或者脂肪瘤。

2．病理学特点:发生在结直肠的GCT和发生在身体其他部位的GCT的镜下形态大致相同。大体标本呈半球形、圆形或椭圆形，切面从灰白色到淡黄色、实性、质地中等、无包膜，与周围组织界清。光镜下肿瘤位于消化道黏膜下，无包膜，瘤细胞呈圆形、卵圆形、梭形或多边形，胞质丰富，含大量的嗜伊红染颗粒，细胞核小，可见核仁。瘤细胞无异型性，未见核分裂象及坏死。免疫组化结果显示瘤细胞细胞质和细胞核表达外周神经标记抗体S－100蛋白和神经特异性烯醇化酶(NSE)，另外还表达波形蛋白(Vimentin)及多肽抗原(CD68)，而肌源性标记(SMA和Desmin)、上皮性标记及间质瘤(CD117、Dog－1、CD34)等标记均阴性。电镜下瘤细胞胞质丰富的颗粒为自噬空泡，空泡内充满颗粒、髓鞘样物、线粒体、粗面内质网及微丝，绝大多数微丝为神经微丝［8］。笔者遇到的这7例结合镜下形态及免疫组化均符合GCT的诊断。

3．诊断及鉴别诊断:结直肠的GCT临床上多因出现下消化道系统疾病症状而去医院就诊行肠镜检查，主要位于黏膜下层，部分患者肠镜检查示黏膜下微结节样隆起，部分患者表现为宽基无蒂息肉样隆起，绝大多数表面黏膜光滑，呈灰黄色或淡黄色，直径0．6～2．0cm，因此肠镜下很难与间质瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤或息肉等区分。

由于结直肠的GCT发生率较低，临床上罕见，笔者总结的这7例，由于发病部位特殊，病理医师很难首先想到GCT的诊断，因此总结并报道了这7例特殊部位典型形态的GCT，其确诊主要靠病理形态学和免疫组织化学检查。GCT主要与以下疾病进行鉴别诊断:(1)上皮样平滑肌瘤:瘤细胞呈梭形或上皮样，间质内可有丰富的胶原纤维及可见玻璃样变的血管，瘤细胞呈实性巢团状或者条索状生长，胞质红染，胞质内嗜酸性颗粒不如GCT明显，且常可见到呈杆状核的典型平滑肌细胞。免疫组化表达肌源性标记SMA和Demin，而S－100和NSE表达阴性可与GCT鉴别。(2)上皮样胃肠道间质瘤:瘤细胞形态丰富多样，呈圆形、卵圆形或上皮样，细胞胞质染色比GCT淡，且免疫组化CD117和DOG－1阳性，而S－100、CD68及NSE阴性于助于和GCT鉴别。(3)嗜酸细胞型类癌:瘤细胞通常形成器官样结构，间质血窦丰富，细胞中等大小，胞质中等红染，细胞一致性较大。神经内分泌标记CgA、Syn、CD56阳性，而S－100和CD68阴性有助于鉴别。(4)上皮样神经鞘瘤:瘤细胞呈上皮样，圆形、卵圆形或多边形，胞质中等透明或嗜伊红染，细胞边界不清，融合成合体细胞样，免疫组化S－100和神经胶质纤维酸性蛋白(GFAP)阳性，而肌原调节蛋白(MyoD1)胞质阴性有助于鉴别。(5)横纹肌瘤:极其罕见，两者胞质内均可含有明显的嗜酸性颗粒，但横纹肌瘤胞质内含的是糖原，PAS染色可被消化，且梭形细胞间可见典型的带状或节细胞样的横纹肌母细胞，且肌源性 Myogenin、Desmin、Myoglobin标记阳性，而神经源性标记阴性。

4．治疗及预后:绝大多数GCT生长缓慢，具有良性的生物学行为，但也有恶性GCT的报道，并且良恶性在组织形态学上极为相似，目前仍无统一的诊断良恶性的组织学标准，多数认为如果肿瘤生长速度较快，加上肿瘤较大，出现细胞异形性及核分裂象，并且出现肿瘤性坏死等提示恶性的可能性大。特别是伴有邻近器官的累犯及转移时，提示为恶性 GCT［9］。到目前为止，国内外仍没有恶性结直肠GCT的报道。部分学者认为对于体积较小且临床症状不明显的GCT可以定期行内镜检查，随访即可，以避免外科切除治疗带来的并发症。绝大多数结直肠GCT是通过肠镜检查发现，通常肿瘤较小，且内镜治疗较安全，因此认为内镜治疗是目前结直肠GCT的首选治疗方式。对于肿瘤已经侵及肌层且内镜无法切除者，应行手术治疗，必要时加区域淋巴结清扫术。本组7例患者，其中5例随访5个月～6年，2例患者失访，5例随访患者情况均良好，均未见肿瘤复发或转移。

1 Daniel M，Suffin DO，Feroz N，et al．Granular cell tumor of the trachea:a case report and review of the literature［J］．Clin Pulm Med，2010，17(1):53－55

2 Kandil E，Abdel Khalek M，Abdullah O，et al．Granular cell tumor arising in the right colon［J］．Trop Gastroenterol，2011，32(3):242 －243

3 Singhi AD，Montgomery EA．Colorectal granular cell tumor:a clinicopathologic study of 26 cases［J］．Am J Surg Pathol，2010，34(8):1186－1192

4 王顺平，尔丽绵，高扬，等．结肠颗粒细胞瘤内镜下切除1例［J］．河北医科大学学报，2012，27(3):278－288

5 索标，钟名荣，张永红，等．内镜下切除颗粒细胞瘤一例［J］．中华消化内镜杂志，2011，2(1):47 －48

6 李国熊，王纯廉，徐如君，等．消化道颗粒细胞瘤2例并文献复习［J］．实用肿瘤杂志，2007，22(4):338 －340

7 赵雨占，何妙侠，王建军．消化道颗粒细胞瘤的12例临床病理分析［J］．临床与实验病理学杂志，2010，26(3):305 －307

8 余永林，崔焌辉．结直肠颗粒细胞瘤［J］．国际消化病杂志，2006，26(6):369－371

9 Bekteshi E，Toth JW，Benninghoff MG，et al．Granular Cell Tumor of Trachea［J］．J Bronchology Interv Pulmonol，2009，16(1):68 －69