胎死腹中的损害后果判定

徐 江

(上海中优律师事务所,上海 200444)

胎儿在36周以后已经具有完整的生命形态，脱离母体完全可以生存。本文所指的“胎死腹中”指的就是孕期36周以后胎儿在母体内死亡。这个阶段因医疗过失致胎儿死亡构成医疗事故或者医疗损害责任在司法实践中不存在争议，但在医疗事故等级或医疗损害后果的判定上却存在诸多问题。2010年7月1日《侵权责任法》实施后，虽然民事诉讼中“医疗损害责任”已经完全取代“医疗事故”的提法，但医疗损害后果的判定全国各地大部分地方仍然参照原卫生部2002年颁布的《医疗事故分级标准(试行)》执行。本文谈及的胎死腹中的损害后果判定问题以医疗事故技术鉴定中存在的问题而展开，希望对此问题的解决有所帮助。

1 典型案例

1.1 案例1,鉴定为一级甲等医疗事故 俞某某怀孕后一直在某妇幼保健院做检查，临近预产期某天凌晨开始出现宫缩而入住该医院产科。几个小时后检查时发现胎儿已经没有胎心，当日分娩下一死婴。医疗事故技术鉴定书分析：产妇俞女士胎死腹中的主要原因是在其羊水过少的基础上，医院在产程中未及时早期发现胎儿宫内窒息，失去了最佳抢救时机，导致胎儿宫内死亡。结论：本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。

1.2 案例2,鉴定为三级丁等医疗事故 陈某某因临产入住某医院。分娩过程中出现难产症状，在陈某某及胎儿出现危险症状后，医生采取非正当措施进行挤压、胎吸，造成胎儿宫内窘迫、死产、胎盘早剥等后果。医疗事故技术鉴定分析：医院在为陈某某进行催产素引产的医疗行为过程中和进行胎吸助产时存在违规，而且胎吸失败后，医院没有迅速结束分娩，延误了宝贵的抢救时间，最终导致胎儿宫内窘迫、死产、胎盘早剥的严重后果。结论：本病例属于三级丁等医疗事故，医院承担完全责任。

1.3 案例3,鉴定为三级戊等医疗事故 郜某某因预产期临近入住某医院妇产科。入院当日检查胎动正常，次日进行胎音监护时发现无胎音，B型超声检查为死胎，医师为郜某某行会阴侧切娩出一足月死婴。医疗事故技术鉴定书分析：医院在郜某某住院待产期间诉流“羊水”后，医务人员未能遵守医疗常规进行检查，以后也未能仔细巡查观察处理，同时认定羊水偏少，有隐性脐带脱落，脐带过长，脐带绕颈也与胎儿死亡有一定关系。结论：本病例属于三级戊等医疗事故，医院承担主要责任。

1.4 案例4,鉴定为四级医疗事故 周某某怀孕后一直在某医院进行定期产前检查，在预产期到来之前半个月因上腹部疼痛、呕吐、腹泻到来到某医院中医科诊治。医生诊断为“胃肠炎”，并为她开具了一些药物。当天下午，周某某在输液时突发抽搐而昏迷，医院诊断为“子痫持续状态，胎儿窘迫，拟行急诊剖宫产手术”。 周某某经过剖宫产下的是一名已经死亡的男婴。医疗事故技术鉴定书分析：医院在对周某某的诊治过程中存在医疗过失，胎儿死亡的主要原因是胎儿宫内发育迟缓，子痫只是加重死亡的因素之一。结论：本病例属于四级医疗事故，医院承担次要责任。

2 案例评析

2.1 对案例1的评析 胎儿权利问题 根据《医疗事故处理条例》以及《医疗事故分级标准(试行)》的规定，一级甲等医疗事故是造成患者死亡损害后果的医疗事故。从胎儿是一种生命形式的存在角度来说，本案例鉴定为一级甲等医疗事故应该是没有问题的。但根据《民法通则》第9条规定：公民从出生时起到死亡时止，具有民事权利能力，依法享有民事权利，承担民事义务。按照这一规定，胎儿的生命形式只具有生物学上意义，其出生前不可能是法律意义上的 “人”，不享有任何民事权利，当然不可能是《医疗事故处理条例》中所指“患者”，医疗过失造成胎死腹中，不是造成“患者”死亡，所以案例1将胎死腹中判定为一级甲等医疗事故是不符合法律规定的。

2.2 对案例2、案例3评析 鉴定时机问题 医疗过失致胎死腹中，对胎儿而言够不上法律意义上的损害，但把胎儿作为母体的一部分，那么对母体而言，其损害是显而易见的，不要说精神上的打击，仅身体而言，十月怀胎，母体身体变形及相应的器官形态、功能改变是必然的。虽然这些身体上的改变其为人母必须付出的并且必须接受的代价，如果因医疗过失致胎死腹中，那么那些为人母必须付出的代价就成为不必要。《医疗事故分级标准(试行)》规定，三级医疗事故系指造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍，如果存在一般医疗依赖，可评定为三级丙等以上，如果不存在医疗依赖，等级则三级丁等、三级戊等。如果十月怀胎落空，留下变形的身材，松弛的子宫等被认定为属于器官畸形或者功能障碍的话，评定为三级丁等、三级戊等医疗事故似乎有些法律上的依据。但事实上案例2、案例3对事故的等级评定的理由是胎儿死亡，而不是从母体身体本身的问题出发考虑的。即便从母体身体本身的问题考虑，对于残疾等级的评定时机一般是在治疗终结或者病情稳定，即要一定期限之后。那些为人母必须付出的代价有些是一过性的，一段时间之后，很难说十月怀胎过后的身材和生殖系统会留下什么残疾和功能障碍，因此，即使从母体本身的器官与功能问题出发，将案例2、案例3定为三级丁等医疗事故、三级戊等医疗事故也有些牵强。

2.3 对案例4的评析 与医疗过失致流产相比是否公平问题 医疗过失致胎死腹中，就现行医疗事故分级标准而言，评定为一级甲等医疗事故或三级医疗事故都是不恰当的，但如果说不属于医疗事故，对孕妇而言，毫无疑问是说不过去的。《医疗事故分级标准(试行)》列举的四级医疗事故中涉及产科的有两条，一是“剖宫产术引起胎儿损伤”，二是“产后胎盘残留引起大出血，无其他并发症”，这两种情形都与胎死腹中不沾边，但从现有规定看只有四级医疗事故适合于胎死腹中。 不足28周而终止者称流产，从现行规定看，如果医疗过失造成流产也是判定为四级医疗事故。不同时期终止妊娠对母体造成损害与痛苦肯定是有差别的，与医疗过失致流产相比，胎死腹中仅评定为四级医疗事故显然有些不公平。

3 对医疗过失致胎死腹中的医疗损害后果判定的建议

毫无疑问胎儿是生命客体，但是《民法通则》规定的自然人权利能力制度，不考虑一切特殊情况，将权利能力开始时间笼统地规定为“出生”，将胎儿排除在民事主体之外，使得胎儿的人身利益无法得到现行法律的切实保护。民法以保护自然人和自然人的人格为使命，对“人”的规定应当建立在普遍定义的基础上，同时关怀每一个自然人的特殊需要，才能周全地保护人和人的利益不受非法侵害。所以要解决胎死腹中的损害后果判定问题，从根本上说要从权利能力制度寻求突破，通过修改民事基本法律来解决。

通过修改民事基本法律来解决医疗过失致胎死腹中的医疗损害后果判定可能缓不济急，可通过修改法律层次比较低的《医疗事故分级标准(试行)》来加以解决。既然胎儿不能作为医疗事故或医疗损害鉴定的被鉴定主体，胎儿死亡也不适用有关因医疗行为“过失直接造成患者死亡的”一级医疗事故的评定标准，那么可以母亲为权利主体，通过维护母亲的健康权加以救济。现行《医疗事故分级标准(试行)》对医疗损害后果的评定时机并无明确的规定，如果将胎死腹中后母体身体变形及相应的器官形态、功能改变作为损害后果明确列入三级医疗事故具体情形之中，那么案例2、案例3定为三级丁等医疗事故、三级戊等医疗事故也就合理合法了。

胎死腹中造成的损害主要除了胎儿死亡外，主要是两方面，一是母体身体的损害，二是为人母的期望落空的精神损害，实际上最大伤害来源于精神。现阶段在相关法律、法规及规章没有修改的情况下，医疗过失致胎死腹中评定为四级医疗事故已是通例，而四级医疗事故的鉴定结论意味着胎儿母体没有严重的人身损害，赔偿数额就上不去，如此胎儿母体的损害也就得不到切实的保护。为解决胎死腹中的损害后果评定问题，目前切实可行的做法是加大对胎儿母体的精神损害赔偿，以弥补胎死腹中的损害后果评定的现行规定的缺陷，司法实践中已经有不少这样的案例可供参考。