梅氏微创消融术治疗高龄房颤患者的结果

马南 姜兆磊 陈飞 赵乃时 丁芳宝 梅举

梅氏微创消融术治疗高龄房颤患者的结果

马南 姜兆磊 陈飞 赵乃时 丁芳宝 梅举

目的 报道梅氏微创消融术治疗高龄房颤患者的早中期结果。方法 分析2010年10月至2013年12月上海交通大学医学院附属新华医院收治经左胸径路微创外科治疗的高龄房颤患者60例，其中男性38例，女性22例，平均年龄（71.9±3.82）岁。60例患者中阵发性房颤34例，持续性房颤26例。手术通过左胸路径，在全胸腔镜下施行。房颤消融术式包括双极消融钳行双侧环肺静脉消融、连接两侧肺静脉的左心房顶部线性消融、心外膜自主神经节消融和左心耳切除等。结果 平均手术时间为（108.3±32.7）min，无患者需转为开胸手术；无起搏器置入等并发症和死亡；平均住院日为（8.9±2.7）d。术后平均随访（15.9±8.7）个月，52例患者维持窦性心律，8例患者术后不能维持窦性心律。术后复查无左房血栓和肺静脉口狭窄。结论 左胸径路微创外科治疗房颤对高龄患者是一种安全、有效的方法。

房颤；手术；微创；高龄

心房颤动（房颤）作为常见的心律失常之一，具有高致死、高致残率，其临床危害已经得到广泛重视[1]。高龄人群的发病率明显增高。我国人口老龄化状况日益显著，65岁以上的高龄老年人口不断增多。高龄房颤患者如何治疗，是我们面临的新问题。房颤的药物治疗成功率低，副作用大；导管消融一直未能解决其单次成功率低的问题[2]。微创外科治疗由于其单次成功率高、手术创伤小逐渐被患者接受。梅举教授进一步创新了微创外科治疗房颤的术式——梅氏微创消融术[3,4]：在左心房增加消融线从而提高了消融的成功率，将双侧胸壁的切口改为左侧胸壁的三个“小孔”，进一步减少手术创伤。近5年来我们应用该术式治疗房颤患者取得了良好的效果，现将65岁以上的高龄患者接受该手术的结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 参考由心律学会/欧洲心脏节律协会/欧洲心律协会发表的指南[5]，选取2010年10月至2013年12月上海交通大学医学院附属新华医院收治的高龄房颤患者共60例（男性38例，女性 22例），年龄 65～81（71.9±3.82）岁。60例患者中阵发性房颤34例，持续性房颤26例。患者房颤病史（10.2±7.7）年，左房直径（44.6±6.7）mm。术前心功能NYHA分级Ⅰ级18例、Ⅱ级32例、Ⅲ级8例、Ⅳ级2例。患者均签署了手术知情同意书。手术适应证：药物治疗无效，或经过内科导管消融失败，或有脑卒中或脑血栓史的房颤患者，左室射血分数＞30%。心、肺手术史和左房内径＞70 mm为相对禁忌证。

1.2 手术过程 患者右侧卧位，术中常规采用选择性右肺单肺通气。术中经食管超声明确无左房血栓。左胸第6、7和8肋间分别做25 mm、10 mm和10 mm的操作孔、辅助孔及腔镜孔，沿降主动脉前方1 cm处切开心包并悬吊，显露双侧肺静脉和左房后壁。用双极射频消融钳分别进行双侧环肺静脉消融和连接左右肺静脉的左心房顶部消融线。使用切割闭合器切除左心耳。用AtriCure射频消融笔做左肺静脉到二尖瓣前瓣环的消融线（Dallas lesion）和左肺静脉至左心耳的消融线。三个环形消融加两条线性消融均在直视下完成。最后用消融笔消融Marshall韧带和肺静脉周围部分心外膜自主神经节。全部步骤完成后房颤仍不能终止者行电复律[6]。

1.3 围手术期处理 术后即给予胺碘酮200 mg/d。术后3个月维持窦律的患者停用胺碘酮，不能维持窦律的患者以控制心室率治疗为主。3个月后能维持窦性心律的患者停用抗凝药，不能维持窦律的患者参考CHA2DS2VASC评分和HAS-BLED评分选用华法林或阿司匹林抗凝。术后再发房颤者在抗凝充分的条件下可予以直流电复律治疗。

1.4 随访 随访采用门诊复诊和电话等方式。术后1、3、6和12个月分别通过患者自觉症状及心电图、24 h动态心电图等检查，记录患者术后心律情况。术后3个月内为空白期，房颤发作未统计。术后3个月随访中如发现房颤发生超过30 s，不管患者有无自觉症状，均视为房颤复发。

1.5 统计学方法 使用SPSS 13.0统计软件分析。计量资料采用±s表示。

2 结果

所有患者手术均顺利完成，手术时间为（108.3±32.7）min。无术中转为开胸手术，围手术期无病例死亡，无起搏器置入。22例非阵发性房颤患者术后即刻行电复律。手术平均失血量较少，术中和术后均无输注血液制品。所有患者无严重并发症，平均住院时间为（8.9±2.7）d。8例患者（13%）术后住院期间行电复律治疗，54例（90%）患者出院时维持窦性心律。1例患者出院后4 d因胸腔积液再次住院，行胸腔穿刺抽液和对症治疗后痊愈出院，2例患者伤口愈合不良。

术后平均随访时间为（15.9±8.7）个月，52例（86.7%）患者维持窦性心律，经24 h动态心电图证实，且患者均无心悸、胸闷等自觉症状。8例患者（3例阵发性房颤、5例持续性房颤）术后检查明确有复发房颤。阵发性房颤患者窦性心律转复率为91.2%（31/34），持续性房颤患者的窦性心律转复率为80.8%（21/26）。45例患者术后3个月停用胺碘酮并能维持窦性心律。所有患者术后3个月随访时行CT和超声心动图检查显示无肺静脉狭窄和左房血栓。所有患者无卒中等脑血管不良事件发生。

3 讨论

房颤是临床常见的心律失常之一。研究发现，心房颤动是一种增龄性疾病。随着年龄的增长，即使在无心血管疾病基础的人群中，房颤的发生率也在增加。普通人群房颤的发病率只有0.6%，65岁以下人群的发病率约1.9%，年龄超过65岁，其发病率约5%，当年龄超过80岁时，房颤的发病率则可达8%～10%。房颤时心房呈无序激动和无效收缩的房性节律，心房失去了有效的收缩功能，心室率不规则影响心室的充盈，使心排血量降低，尤其是心室率快者影响更大，因此可诱发心绞痛、心衰或晕厥等。更为常见的是，房颤时左心房特别是左心耳内易有血栓形成，是导致栓塞和卒中的主要原因。Framingham[7]研究表明，非瓣膜性房颤患者发生脑卒中是同年龄组无房颤患者的5.6～7.1倍。并发卒中的比例在高龄房颤患者中尤为突出，70岁房颤住院患者中为 24.80%，80岁及以上达 32.86%，其30 d病死率高达24%，幸存者多留下残疾。房颤是卒中的独立危险因素已成为共识，严重影响高龄患者的预后[8]。恢复窦性心律即可降低栓塞的风险，也可改善患者的血液动力学[9]。因此，原则上对适合转律的房颤患者均应争取转复为窦性心律。

房颤患者的复律目前主要有药物复律、电复律、导管消融和外科手术等方法[10]。前三种方法已广泛运用于临床治疗之中，但成功率低是一直未能解决的问题。传统外科手术虽然成功率高，由于创伤大、术式复杂、术后并发症多而难以推广。随着微创外科的发展和新型能量的运用，胸腔镜下房颤消融术由于单次成功率高和创伤小逐渐受到认同[11,12]。该术式使用的消融钳可保证消融线的透壁性和完整性，是其成功率高的主要原因。进一步研究发现，以前的胸腔镜下房颤消融术仅能用消融钳完成环肺静脉消融，对于触发灶来源于肺静脉的房颤患者有较高的成功率，而对非肺静脉来源的疗效欠佳。对于这类患者，通过增加左房顶部的线性消融，像经典迷宫手术那样分割左房组织，阻止大返折环的形成，才能进一步提高治愈率[13]。梅氏术式据此进行了改良。新的术式除了用消融钳完成环肺静脉消融，还增加了左房的线性消融，并且消融线也用消融钳完成，保证了所有消融线的透壁质量。这在国内外微创外科消融房颤中是一个创新，因而提高了复律的成功率。本组患者平均随访超过12个月的转复率达到86.7%，阵发性房颤患者窦律维持率为91.2%，持续性房颤患者的窦律维持率为80.8%，较以前报道的微创外科的疗效有显著提高。

房颤患者需要抗凝治疗是目前的共识。按照指南[14]推荐的CHA2DS2-VASc评分系统，基本上所有的高龄患者（年龄>65岁，CHA2DS2-VASc评分>1分）均需华法林抗凝治疗。实际上高龄患者往往合并高血压、糖尿病、卒中病史等，这些既是卒中的危险因素，又是出血的危险因素。因此虽然该指南对高危患者抗凝治疗的建议全面，但在真实的临床治疗中，对于同时兼有高危出血风险及栓塞风险的高龄老年人群，如何进行抗凝治疗，仍然是临床医师面对的棘手问题[15]。微创外科治疗对此颇有优势。房颤时约有90%的血栓形成于左心耳[16]，左心耳切除能减少血栓的形成进而降低栓塞的发生已得到了专家们的共识[17]。左心耳切除是我们术式中重要的组成部分，将有效地减少血栓的形成，但是否能据此降低抗凝的强度，现在的临床数据还较少。本组患者均顺利切除了左心耳，我们选择性地减少了部分患者的华法林使用。目前随访数据显示本组患者尚无卒中和出血等脑血管不良事件发生。

近年来，外科治疗理念的进步和新型器械的出现使微创外科得到了长足发展。我们的术式不仅避免体外循环、心脏停跳，保持了胸廓的完整性，并且只需左侧胸壁的三个孔洞即能完成手术，是迄今为止创伤最小的外科房颤消融术。并且该术式操作简便，手术时间短；避免双侧胸腔切口，对肺功能影响小；手术切口小，术后伤口疼痛较轻。高龄患者体质弱，合并症多，恢复慢，我们术式的这些优点对于高龄高危患者更具价值。本研究结果显示，本组高龄患者术后均可早期脱离呼吸机，早期下床活动，恢复顺利，无严重并发症发生。因此，对于高龄患者，经左胸路径的胸腔镜下房颤消融术是安全、有效的治疗方法。

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The results of Mei Mini Maze procedure for atrial fibrillation of elderly patients

MA Nan，JIANG Zhao-lei，CHEN Fei，et al.Department of Cardiothoracic Surgery，Xinhua Hospital，School of Medicine，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200092，China

MEI Ju，E-mail：ju_mei63@126.com

Objective We reported results of elderly patients who underwent Mei mini maze procedure for atrial fibrillation.Methods Between October 2010 and December 2013，60 patients with lone atrial fibrillation were underwent this therapy.The age of these patients were （71.9±3.82）years.Among them，34 were with paroxysmal and 26 were with persistent.The procedure，through three ports on left chest wall，included pulmonary vein isolation and ablation of the roof of left atrium was achieved by bipolar radiofrequency ablation.Ganglionic plexus ablation was made by the ablation pen.Left atrial appendage was excluded.Results Durations of their procedures were （108.3±32.7）min.No conversion to sternotomy or pacemaker implantation occurred and none of the patients died.Their hospital stay were（15.9±8.7）days.The mean follow-up duration were（15.9±8.7）months.52（86.7%）of all patients were in sinus rhythm，8 patients could not maintain sinus rhythm.Thrombus in the left atrium and stenosis of pulmonary vein were not found after their procedures.Conclusion This less invasive procedure proved to be safe and presented optimistic outcomes for the elderly patients.

Atrial fibrillation；Procedure；Minimal invasive surgery；Elderly patients

上海市科委课题（项目编号：11441900200，13XD1403200）；新华医院院基金（项目编号：13YJ29）

200092 上海市，上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科

梅举，E-mail：ju_mei63@126.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.10.002

R654.2

B

1672-5301（2014）10-0870－04

2014-07-28）