结直肠癌局部复发的外科治疗

杨春康

目前，外科手术依然是可治愈结直肠癌的惟一手段。虽然外科治疗水平有了长足进步，但结直肠癌的5年生存率仍无显著提高。手术后肿瘤复发和转移是导致结直肠癌治疗失败的主要原因。尽管近年来采用全直肠系膜切除手术提高了直肠癌根治率，但术后复发在临床上仍很常见。就结直肠癌术后的局部复发来看，结肠癌的局部复发率为3.1%～25.6%；直肠癌局部复发率为4%～40%。而临床上对结直肠癌局部复发的总体治疗效果并不令人满意，未经治疗的局部复发患者生存期一般为3.5～13个月[1]。对术后局部复发争取再次手术切除机会，依然是获得治愈的关键。如何提高再次手术切除成功率也成为结直肠外科必须面对及解决的问题。

一、结直肠肿瘤局部复发的因素

直肠癌局部复发大多为单纯性而不伴远处播散；结肠癌则绝大多数为局部复发伴弥散性播散。

(一)手术操作的因素

1.远端肠管切除长度：一提及局部复发，人们的第一个反应往往是“手术不彻底”。如在直肠癌保肛手术后出现局部复发，常先归罪于直肠远端切除不够，似乎牺牲肛门就能防止复发。研究已经表明[2]，直肠肿瘤远端切除3 cm正常肠段已经足够，因癌肿向远端扩散的范围极少大于2.5 cm，而大于2.5 cm者多属分化不良的高恶性癌或Dukes’C期癌。2010版原卫生部关于大肠癌诊治规范中规定远切缘距离大于等于2.5 cm。

2.直肠系膜切除问题：Heald等反复强调，直肠根治性切除手术中降低局部复发率的关键在于一并切除全部直肠系膜(mesorectum)；据此原则，他们在12年中为152例直肠癌患者施行了根治性前切除术，其中42例远端缘≤1 cm，术后无局部复发。

3.手术方式问题：关于直肠癌所选术式对局部复发的影响。文献报道颇多矛盾，按多数学者的报道，无论是前切除还是腹会阴联合切除，只要按标准的直肠全系膜切除术(TME)来操作，这两种术式的局部复发率并无多大差异[3]。

4.肿瘤环周切缘问题：肿瘤外周切除范围不足是造成残留癌的另一因素。Qurike等[4]报告肿瘤外周切除残留癌与切缘阴性的局部复发率分别为62%～94%与4%～6%，手术切缘与肿瘤浸润边缘之间的距离与复发率有极为密切的关系，当此距离小于1 mm时局部复发率高达80%，1 mm～3 mm时复发率为33.3%～43%，而距离大于4 mm时复发率明显降低13%。

5.手术操作本身：手术操作导致局部复发是另一个重要而未被足够重视的因素。例如手术时反复挤捏肿瘤而导致肿瘤细胞的播散，特别在进行钝性分离时，这种危险性更大。术中应采用电刀进行分离，术野清晰，出血少，封闭毛细血管和淋巴管的断端，减少癌细胞经此断端进入血管和淋巴管的机会；同时电刀分离，高温可杀死切口边缘残留的癌细胞，减少肿瘤的局部复发。手术时不谨慎造成肿瘤肠段破裂而使癌细胞直接播散于手术野，也是造成术后复发的祸根。

(二)与肿瘤相关的因素

预后随肿瘤向肠壁外扩散的程度而恶化，因此肿瘤的浸润程度肯定是一个重要的预后因素，肿瘤周围淋巴结转移数大于5～6个者，局部复发率和生存率均受影响；肿瘤的恶性程度也对预后有重大影响；直肠肿瘤距肛缘的距离对局部复发率有一定影响，小于6 cm者复发率高。其他影响复发的主要因素还有。(1)原发癌的部位：结肠由近向远局部复发率逐渐增高，尤以直肠下段复发率最高，这可能与手术时肿瘤切除范围和淋巴结清扫程度不够有关。(2)存在血管、淋巴管的微浸润。(3)肿瘤的浸润深度。(4)肿瘤分期。(5)肿瘤的生长方式：外生型者仅为非外生型者的1/2[5-6]。

(三)患者本身的因素

直肠癌和结肠癌的局部复发率随年龄升高而增多，50岁以上者比50岁以下者复发率高。但其原因尚不清楚;患者的年龄及体质状况对结直肠癌术后复发会造成一定影响。手术耐受与体质成正相关，老年患者往往并存其他疾病，对手术方式选择不无影响。

(四)术后是否辅助放化疗也是局部复发的重要因素

二、结直肠癌局部复发的诊断

治疗失败的原因就是术后复发和转移，更甚的是复发和转移又未能早期发现和诊断，加上治疗不及时或不恰当，以致本来有相当多病例可以再施行根治术或有效综合治疗而失去挽救机会。如何提高对结直肠癌术后复发和转移的诊治水平确实是我们临床医生面对的严峻挑战。

(一)提高认识，加强术后随诊

一般认为术后3个月复查一次2年后半年一次,5年后一年一次。复查时应包括询问症状、体检、肝功能和血清癌胚抗原(CEA)检测[7]、定期结肠镜检查(术后两年内6个月或l2个月检查一次，根据有无腺瘤而定，以后每3年复查一次)，也要有选择地进行影像学检查(包括X线检查、CT、MRI，必要时行PET-CT检查)[8-9]。

(二)充分利用现有的检测手段以求早期诊断

重视患者主诉和体格检查，定期检测CEA，适当选择影像学检查以便确定复发转移部位，真正确诊有赖于细胞学或病理学检查，内镜与钡剂灌肠。

(三)PET-CT在诊断中的作用

由于结直肠手术后解剖的改变，CT的诊断做不到原来手术前那样准确和早期，有研究表明这时CT的敏感性只有53%，而FDG-PET的敏感性达93%。早期转移的腹腔淋巴结由于体积小，CT也无法诊断出来。而FDG-PET对一些结构也表现为热感如血管，肾脏，膀胱等影响了PET的诊断，而PET和CT的结合就可以解决这些矛盾，可以大大提高诊断率。PET-CT可以减低CT对局部复发诊断的假阳性率。

三、结直肠肿瘤局部复发的类型

局部复发可表现为肠管本身、肠旁组织、临近器官浸润及淋巴结转移、腹膜种植等[10]，目前的分类方法有多种，常用的如：Guillem分类法；Yamada分类法；Suzuki分类法。笔者认为Guillem分类法易懂容易理解也比较实用。这个分类法主要是根据复发的部位和肿瘤浸润的方向分为：轴向型(肿瘤沿肠管纵向生长，如吻合口复发)；前向型(肿瘤向前方浸润生长)；后向型(肿瘤向后方浸润生长，有的浸润骶尾骨)；侧壁型(肿瘤向两侧发展甚至浸润骨盆侧壁)。

认为腹壁复发的主要原因是直接污染，因此要强调细心手术，减少手术时肿瘤沾染伤口。另外，右半结肠癌比其他部位更易腹壁复发，腹壁复发最好的治疗方法是手术切除，全切除手术并发症少且半数患者可取得较好疗效[11]。对既有腹壁复发，又有远处转移者，切除效果不佳，还需进行系统的化疗。

四、结直肠癌局部复发的外科治疗

结直肠癌术后复发能否再手术主要取决于两个因素。一是复发病变的范围和部位。通常局限的单发病变，再次手术切除的可能性大，不应轻易放弃之。二是患者的全身情况。

术前准确判断局部复发病灶大小和浸润程度对决定是否手术切除复发病灶、实施何种手术、联合切除哪些脏器有着重要意义。由于结肠癌常能获得较为广泛的切除，故局部复发率低于直肠癌。但升结肠癌和降结肠癌，因所在肠段靠腹侧壁、无浆膜，癌肿如穿透肠壁侵及腹壁肌层深处，易导致术后复发。对于结肠癌，不论是肠腔内或肠腔外的单纯吻合口局部复发，再次手术切除的机会都较大，原则上，只要条件允许，应力争再手术切除复发灶[12-13]。

直肠在腹膜返折以下无浆膜，肿瘤浸透肠壁后很容易向周围组织浸润，加之盆腔空隙狭小，手术操作不便，容易出现术后局部复发。

保肛术后局部复发病灶一般较孤立，单纯吻合口局部复发的切除率较高，对这类病灶实行R0切除后5年生存率可达37%[14]。肛门指诊可推动的吻合口及吻合口周围复发的肿瘤，行腹会阴联合切除就能达到切除复发肿瘤的效果。对局部复发肿瘤病灶的直径小于5 cm的女性患者，常能达到治愈性切除使局部病变得到有效控制。

保肛术后或施行miles手术后的盆腔内复发，常有邻近脏器和盆壁组织受侵，为保证切缘无残留肿瘤，达到R0切除，有时需行邻近脏器部分切除、全盆腔清扫术加后盆腔脏器切除术或全盆腔脏器切除术，甚至须行骶骨切除。达到R0切除的挽救性手术往往可以达到治愈性切除目的，其5年生存率可达27%～40%。

常见的侧盆腔和后盆腔部位的复发肿瘤易早期固定，固定的复发肿瘤很少局限于某个很小的区域，多数累及骨性骨盆、骶骨和尾骨、非骨性骨盆等多个结构，这个解剖空间是扭曲的。单从R0手术的要求而言，此时就必须切除肿瘤浸润的盆壁结构，特别是骶骨远端，全盆切除加骶骨切除手术是合理的手术方式。经腹骶切除手术复杂，出血多，再手术切除难度和风险较大，术后并发症发生率高。如不能保证肉眼切缘无残留肿瘤组织时，应谨慎选择广泛切除和联合脏器切除术式[15]。

盆腔复发肿瘤手术切除后的复发转移以肺转移和盆腔内复发为主(超过90%)[16]。直肠癌初次手术的方式、盆腔复发肿瘤的大小、有无临床症状、癌胚抗原(CEA)水平和预后有关，最重要的预后因素是R0切除。

对于结直肠癌局部复发再手术，不论是单独孤立的局部复发灶还是多个病灶或侵及周围的组织器官，外科手术应强调的是病灶整块切除和R0切除，这是提高治愈性切除率的关键。如难以达到上述目标，姑息性切除虽然在肿瘤治疗效果上不及RO切除，但在复发病灶较大或导致梗阻、出血和穿孔时，也是外科治疗应该选择的，包括减瘤手术，对部分患者也是有积极治疗作用的。

对不同患者手术方式的选择，通过对局部复发的类型、复发肿瘤的生物学特性和肿瘤浸润范围等因素，综合分析，确定有无治愈性切除机会；根据肿瘤复发的部位和范围，确定能否施行广泛的整块切除以保证肿瘤的安全切缘或是姑息性切除。总之，结直肠癌复发再手术应建立在治愈性切除、疗效和手术风险的综合评估基础上。

盆腔复发肿瘤的禁忌证包括：出现盆腔以外的转移(脑、肺、肝、骨、主动脉旁淋巴结、髂血管淋巴结)、复发肿瘤穿透骨皮质侵犯骨髓、合并单侧或双侧肾盂积水、骶前神经痛、冰冻骨盆、单侧下肢水肿以及其他常规的手术禁忌证。

五、结直肠局部复发的综合治疗

术后复发的再次手术R0切除率低，预后难以令人满意。如何使结直肠癌复发病灶局限化，提高R0切除率，在此基础上提高手术的根治性，正是外科所寻求的。新辅助化疗和术前化放疗成为实现这一目标的外科治疗新模式。

新辅助化疗是指在手术治疗前给予的化疗。目的在于控制、缩小肿瘤病灶，降低肿瘤分期，使不能切除的肿瘤变为可切除，提高治愈性手术切除率，减少复发率。近年来大量随机对照研究结果显示，5-FU/LV联合伊立替康或奥沙利铂可使有效率提高到39%～56%[17]。采用新辅助化疗可使一些原来不能手术切除的复发病灶变为可切除。术前放疗可以使局部复发病灶缩小，并减小肿瘤的浸润范围。术前放化疗结合可防止手术切除引发的肿瘤增殖刺激，控制癌复发和转移，对复发性结直肠癌采用术前联合放化疗，对50%以上的患者可起到降期作用，可提高再手术R0切除率和术后5年生存率，这是对进展期和复发性结直肠癌治疗的一个新动向。对未接受放疗的直肠癌局部复发患者，术前应接受50 Gy剂量的放射治疗，同时持续滴注5-Fu，增加肿瘤细胞对放射线的敏感性。对已接受过放疗的患者，术前放疗总量为20 Gy,2.5 Gy/d，在放疗后2 d～6 w时手术。于单纯性局部复发病例，术前放疗可使一些不能手术切除病例得到80%治愈性切除效果，3年生存率可达到82%，局部再复发率为18%[18]。

对于复发性局部癌肿和大部分原来不能切除的癌灶应用术前化疗和放疗后，可使60%～80%的患者由术前肿瘤不能切除变为能够切除，并得到安全的切缘。经术前联合化疗和放疗后获得R0切除的患者，术后生存期可明显延长。术后放疗可降低局部再复发率，放疗对改善患者疼痛症状是有效的。应用5-Fu的化疗可增加肿瘤对放疗的敏感性，且全身化疗可减少远处转移的发生率。化疗药物的选用，应根据患者的个体素质和肿瘤生物学行为而定。如何早期判断术前新辅助化放疗对复发性结直肠癌的疗效，是治疗个体化、避免过度治疗的基本保证之一，也是目前研究热点。

当前对结直肠癌复发处理较为积极的方法是：只要条件允许，患者能耐受手术，应尽可能争取再次手术切除，但最好是在化、放疗保护及综合治疗情况下的再手术，不要盲目再手术。一旦发现术后复发、病灶边界不清、浸润范围较广、手术难以切除干净时，就应该进行术前联合化、放疗，使其局限后再手术，从而提高手术切除成功率和术后生存率。要改善患者长期生存率，除了外科手术、放射治疗、化疗外，还应辅以生物治疗。

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