结直肠癌合并糖尿病的围手术期治疗的进展

赵禹博 王锡山

根据国际糖尿病联盟2013年的最新统计[1]，全球糖尿病患者人数已达3.82亿，我国糖尿病的患病人数约为9840万，居全球首位。预计到2035年中国的糖尿病患病人数将达到1.43亿，仍然居于全球首位。糖尿病不仅可以导致动脉硬化及微血管病变，而且被认为是多种肿瘤的高危因素。就结直肠癌而言，糖尿病患者比非糖尿病患者的患病风险要高出30%[2]，另一方面如何控制结直肠癌合并糖尿病患者的围手术期血糖，减少术后并发症的发生，仍是临床上比较棘手的问题[3-4]。

一、糖尿病对结直肠癌患者手术的影响

合并有糖尿病的结直肠癌患者由于体内葡萄糖代谢障碍而导致脂肪分解加速、血脂增高及血液存在高凝状态，同时由于体内恶性肿瘤的存在，患者血栓和心肌梗死等高危疾病的发生风险明显提高[5]。同时，糖尿病患者常合并有心、脑血管等部位的慢性并发症，并且此类患者往往体质较差，对应激反应耐受较差，其手术风险明显高于非糖尿病患者[6]。结直肠癌围手术期并发症中，感染的发生率与糖尿病有密切的关系[7]。糖尿病患者术后总感染率高达26%，其中单纯的切口感染率为9.5%～13.9%，严重影响术后恢复。原因主要是由于糖尿病导致机体内各种的物质代谢异常，肿瘤组织生长使机体分解代谢亢进，蛋白质合成不足而使体内的抗体、补体等浓度下降，微血管结构异常导致其屏障作用受到破坏，同时，胰岛素抵抗和胰岛素作用不足，使得高胰岛素血症加重，高浓度的葡萄糖更加促进各种病原微生物的生长[8]。因此部分学者也认为高胰岛素血症是连接糖尿病与结直肠癌的桥梁[9]。

二、合并糖尿病的结直肠癌患者的围手术期处理

糖尿病可增加结直肠癌手术围术期并发症的发生率，直接影响患者预后，因此，围手术期的血糖控制可以减少心血管相关并发症和病死率，同时还可以改善预后[5]。

首先，合并糖尿病的结直肠癌患者除常规的术前检查外，需要明确其糖尿病的程度和控制状况，以及全身状态，是否有糖尿病相关并发症，应保持对每日血糖的监测，并针对血糖控制不良的患者予以纠正，做好相应的术前评估。大部分患者就诊时已常规应用口服降糖药物，或使用胰岛素治疗，建议术前2～3 d停用，进行术前肠道准备的同时，根据患者血糖监测结果调整药物剂量，当前普遍认为，如果术前平均血糖大于11.1 mmol/L，术后并发症会明显升高[10]，术前血糖值一般控制在8.0±0.5 mmol/L为佳，既能保证组织功能，又防止低血糖发生[11]。

其次，就术中管理而言，麻醉方式的选择应以对患者生理干扰小、效果好、苏醒后并发症少为原则，因此多选用连续硬膜外阻滞麻醉而避免使用全身麻醉。全身麻醉所产生的应激反应可能导致患者高血糖而引起血浆渗透压增高、脱水及酮症酸中毒，且低血糖往往因表现不明显而不能及时发现并给予相应处理[12]。在手术方式的选择上，选择尽可能缩短手术时间且创伤较小的手术方式。目前，腹腔镜下结直肠癌微创手术具有对人体生理影响小、免疫抑制及炎症反应轻等诸多优点[13-15]，因此在选择术式时可优先考虑。结直肠癌患者术前常规禁食可导致患者碳水化合物摄入不足，消耗增加，术中应常规补充葡萄糖，同时给予短效胰岛素控制血糖，目前常采取双通道方法，其一给予短效胰岛素和生理盐水输入或泵入，其二给予葡萄糖营养支持[16]，手术所导致的创伤使患者机体处于应激状态，出现糖代谢紊乱的状态，因此，术中应给予血糖检测与控制，目前认为术中血糖值控制在6.8～11.2 mmol/L为最佳水平[17]，术中保持血糖维持在此水平以利于患者平稳度过手术阶段。

另外，结直肠癌合并糖尿病患者的术后血糖控制因为可降低切口的感染、吻合口瘘、切口裂开等相关并发症发生率而显得至关重要。结直肠癌手术较其他外科手术具有一定的特殊性，需较长时间的全肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)，因此术后应密切监测血糖等相关指标。保证输注TPN时糖尿病患者血糖值至少不超过14 mmol/L，待患者恢复正常饮食后，停用胰岛素或减量，改为口服降糖药。术后早期一般使用静脉输注胰岛素以控制血糖。最近的研究显示，在输注方式上，胰岛素经静脉泵同步输注的效果明显优于胰岛素加入全合一营养袋内[18]。采用经静脉泵同步输注胰岛素的同时根据血糖结果及时调节，能有效避免胰岛素在输液袋内的吸附和洗脱作用，也不会出现皮下注射时出现的蓄积作用，避免一过性低血糖的发生。在胰岛素的剂量上，胰岛素强化治疗(intensive insulin treatment,IIT)是指每日多次胰岛素皮下注射治疗或胰岛素泵注射的治疗模式[19]。是针对传统常规治疗所提出的新的血糖控制方式，然而IIT虽然能降低ICU患者由高血糖状态引起的各种并发症发生率及死亡率[20]，但同时需要注意由IIT所致的低血糖，且由于相关实验均在ICU中进行，尚缺乏IIT在普通病房结直肠癌手术患者的临床实验，同时IIT对患者的预后是否有改善在此实验中并未有很好的证明，因此其结果有待进一步研究。术后补液策略同样是术后控制血糖的重要环节，在此方面，有研究提出[21-22]术后限制补液策略可以促进结直肠癌患者术后早期康复。临床回顾性分析也证实了术后限制补液策略，可以降低伴糖尿病的结直肠癌患者术后并发症的发生率，且术后首次排气的时间和下床活动的时间上明显早于常规补液组，有利于患者的康复[23]。

当前结直肠癌合并糖尿病的围术期处理仍然存在值得研究的问题。目前，尚缺乏明确的血糖控制目标。且胰岛素强化治疗(IIT)及术后限制补液领域均存在争议，缺乏更多的临床实验的佐证，对于糖尿病患者结直肠癌术后恢复情况还缺乏相应特异性的检查指标，需要进一步临床研究来证实。糖尿病对结直肠癌手术的预后的影响，也同样存在争议。有研究认为糖尿病并不改变结直肠癌患者的预后，并且糖尿病在结直肠癌发展与转归的作用尚需进一步研究[24]，一些研究者证明糖尿病并不影响短期生存率和肿瘤特异性生存率[25]，相反，国外也有一些学者认为糖尿病与结直肠癌患者的复发风险增加有关，糖尿病对结直肠癌的预后产生消极的影响[26]，伴有糖尿病的II期高危以及III期的结肠癌患者的死亡及复发率显著增高[27]。

综上所述，对于并发糖尿病的结直肠癌患者，在围手术期对于糖尿病的防治和监测都有着十分重要的作用，尽管糖尿病对结直肠癌的预后影响还存在着很多争议需要进一步的研究来证实，但是其与围手术期的并发症有着密切关系。从术前、术中和术后给予相应的处置，不但能提高患者的生存质量，而且可以降低手术风险，减少围手术期并发症的发生。

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