多孔聚乙烯听小骨假体重建听骨链12例

顾俊 郭建林 唐永元

慢性化脓性中耳炎是耳鼻咽喉科常见病之一，反复耳流脓和听力下降严重影响患者的生活质量。随着医疗设备和技术的提高及生活条件的改善，目前患者和医师不仅追求病灶的清除，更在意术后听力的提高。本科收治慢性化脓性中耳炎45例，其中运用多孔聚乙烯听小骨假体重建听骨链12例，现结合术中、后情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2010年10月～2012年10月本科收治运用多孔聚乙烯听小骨假体重建听骨链12例，其中男性5例、女性7例;年龄32～63岁，平均年龄40.6岁;左耳5例，右耳7例。中耳胆脂瘤8例，慢性化脓性中耳炎3例，慢性化脓性中耳炎伴鼓室硬化症1例。术前全部行纯音电测听和颞骨高分辨CT检查，计算 500、1000、2000 Hz听阈。平均气导听阈(48.6 ±16.3)dB，平均骨导听阈(13.5±9.6)dB，平均气骨导听阈差(28.1 ±11.9)dB。

1.2 方法 全部病例选择全身麻醉手术，均由同一医师完成。手术方式采用开放式鼓室成形术［1］。耳后切口，取深层颞肌筋膜备用，耳后形成乳突肌骨膜瓣，暴露乳突外耳道后上筛区，轮廓化乳突腔;同时收集乳突皮质骨粉，开放鼓窦及上鼓室，磨低外耳道后壁，断“桥”，清理中耳腔病灶，用腰麻导管探查咽鼓管。镫骨头存在:用2 mm长柱的部分听骨赝复物(partial ossicular replacement prothesis，PORP);镫骨板上结构缺失:用4.75 mm长柱的全听骨赝复物(total ossicular replacement prosthesis，TORP)，盘面均使用薄层耳甲腔软骨植入鼓膜隔离。用备用筋膜修剪适当大小后修补鼓膜，乳突腔填备用骨粉，剪开乳突肌骨膜翻入乳突腔填塞。植入多孔聚乙烯听小骨假体类型:PORP 10例，TORP 2例(Medtronic公司产品)。常规行耳甲腔成形术。中耳及外耳道填塞林可霉素明胶海绵颗粒。术后用头孢类抗生素静脉滴注1周，1周后拆线，术耳滴氧氟沙星耳液，2周后清理外耳道明胶海绵。每2周门诊复诊检查，术后第3个月复查纯音电测听。

1.3 疗效评定标准［2］手术后3个月检查气导听阈下降15 dB以上为改善，±10 dB为不变，提高15 dB为恶化。

2 结果

12例患者术后随访半年至2年。全部干耳，无宽敞的乳突腔。耳廓麻木感3例，2例在半年后消失，1例到目前还有。鼓室硬化症1例术前耳鸣，术后消失。2例胆脂瘤患者术前有耳鸣，术后无改变。术后鼓膜裂隙状穿孔1例。无听小骨假体排出，无面瘫发生。

术后3个月复查纯音电测听，计算500、1000、2000 Hz平均听阈，平均气导听阈(37.5±15.2)dB;较术前下降平均(11.8 ±15.2)dB;平均骨导听阈(12.8 ±10.7)dB，较术前下降平均(0.6 ±11.9)dB;平均气骨导听阈差(21.2 ±11.9)dB，较术前下降平均(7.6±15.2)dB。其中10例患者改善，改善率83.3%;2例患者不变(1例 TORP患者)，不变率16.7%;无恶化病例。

3 讨论

目前在鼓室成形听骨链重建术中，运用听小骨假体主要人工材料有生物陶瓷、多孔聚乙烯及钛合金等，每种材料有各自的优缺点，其中钛听骨近年来运用较广，主要是相对于前2种材料。它质量轻、组织亲和力和生物相容性好，可根据实际情况修剪柱的长短和镫骨固定良好等优点，缺点是价格昂贵，基层医院患者接受率不高。以前我们也选择性地用自体砧骨修剪后“盖帽”。回顾本院同期开展砧骨修剪后“盖帽”手术病例7例，术后听力改善率85.7%，不变率14.3%，无恶化病例。和使用人工假体术后效果相仿［3］。但自体砧骨存在感染风险、塑形不标准、不易固定等原因，目前已放弃使用［4］。

人工听骨植入后的排出是比较困扰的问题，与听骨赝复物设计、放置、中耳的病理状态、材料的组织相容性和稳定性、黏膜水肿状况、听骨链完整性和鼓膜位置等因素有关［5］。我们在放置听骨时，注意听骨柱的修剪长度，PORP控制在1.5～2.0 mm，TORP控制在4.5～5.0 mm。常规探查一下咽鼓管是否通畅，中耳炎症比较重且难以确定清理干净的情况下，考虑二期手术植入。镫骨头长轴与锤骨柄角度控制在＜45°，重要的是在鼓膜和假体之间放置薄层耳甲腔软骨片，不仅可防止假体的排出，而且能预防咽鼓管功能不良引起的鼓膜内陷［4］。

术后2例患者效果不佳，其中1例是植入TORP，考虑是术后听骨柱和镫骨底板连接不稳定或移位。迟放鲁［6］认为，在镫骨底板放置一小块软骨膜，可以增加TOPR的稳定性，对提高听力有帮助。另一例是植入PORP，术前听力检查为混合性耳聋，术前平均气骨导差13.5 dB，术后平均气骨导差10.5 dB，患者自我感觉听力无改善。影响术耳听力的因素有很多，包括患者年龄、中耳病变状态、锤骨柄缺失与否、镫骨缺失与否、手术方式、手术者因素及假体材料适应性等［7］。

本组病例在出院时给患者氧氟沙星耳液，嘱每天滴耳3次，每次3～4滴。一方面可防止外耳道明胶海明干燥后和鼓膜粘连，清理时把修补的鼓膜带出;另一方面可防止鼓膜的干燥，利于鼓膜的生长愈合。同时能溶解多余的明胶海绵，防止术腔肉芽形成。

作为本院新开展的技术，听骨假体植入后未发生排出的原因有:①缺少大样本观察;②假体盘面均使用薄层耳甲腔软骨和鼓膜隔离;③手术时注意安放假体位置，有鼓索神经存在时，把鼓索神经放置在盘面上。

总之，多孔聚乙烯听小骨假体植入手术较适合基层医院开展，手术应严格选择适应证，仔细操作，在彻底清理病变的基础上安放好假体，术后效果满意，值得推广。

［1］姜泗长，顾瑞，王正敏.耳科学［M］.2版.上海:上海科学技术出版社，2002:767-775.

［2］郑雅丽，赵守琴，于子龙.单侧听力耳鼓室成形术的临床讨论［J］.听力学及言语疾病杂志，2006，14(4):257-258.

［3］吴雅琴，周慧群，陈正侬，等.自体砧骨听骨链成形术的听力重建效果［J］.中华耳科学杂志，2012，10(1):44-47.

［4］胡洪义，方黎，陈涧波，等.钛人工听骨应用于开放式鼓室成形术的近期疗效［J］.听力学及言语疾病杂志，2012，20(4):342-344.

［5］王斌.听骨链修复材料及其术后排出的影响因素［J］.听力学及言语疾病杂志，2006，14(2):150-152.

［6］迟放鲁.钛合金人工听骨关节的临床运用［J］.中国医学文摘·耳鼻咽喉科学，2009，24(4):208-210.

［7］潘耀平，戴春富，王正敏.慢性中耳炎术后听力改善的临床分析［J］.中国眼耳鼻咽喉科杂志，2010，10(3):144-147.