耳显微外科重在“细微”

王正敏

耳科手术所以要借助手术显微镜操作是由于操作对象多是细微构造、操作动作要求细微，所以耳外科医师从手术心理和动作习惯上要有成事重在“细微”的思想准备和技术训练。

耳内有人体微小的解剖单元，诸如听骨，面神经和内耳等。构造微小和精细决定手术必须“细微化”。举例说，在面神经减压手术中，需要切开的面神经鞘厚度仅数微米，用刀切深了会损及鞘内的神经纤维。手术者控制好手的动作幅度细微是关键。神经鞘含神经外膜微血管。切开神经鞘不可避免地会切断微血管而流血。用双极电凝术凝固这些微血管是最迅速有效的止血方法。微血管粗细量度单位是微米级的。这就要求手术者掌控双极电凝镊的手要细致到非常稳定和置位十分正确。

在作耳硬化镫骨手术时，其中有一步是要在砧镫关节处分离砧骨豆状突和镫骨头。此时手术者要把薄片状的分离子正确地插入砧镫关节，并沿双关节面之间的界面横扫过去，在脱开关节的同时务不造成镫骨或砧骨过度移动或脱位。

在耳神经外科和侧颅底外科中，动作细微的严格要求也在多种手术中存在。例如在治疗梅尼埃病作内听道内前庭神经切断和取出Scarpa神经节时，手术者所持的微钩必须十分精确地从前庭神经及在紧贴其后的面神经之间的界面插入，误插到面神经背侧，就会断离面神经造成面瘫严重并发症。又例如在颈静脉体瘤紧连颈静脉球或紧粘颈内动脉情况时，试图将瘤组织剥下而不破血管壁也非操作细微化不可。病变侵及正常组织时，因为二者界面不清，识别困难，手术者必须先在其邻近处十分仔细地寻获表面如常的正常组织，并循正常组织追踪至二者界面。这是面神经被炎变肉芽组织侵及或粘连时术者经常遇到而需慎加处理的事态。可以说，在耳显微手术过程中手术者应时时处处注意其手术动作“细微化”。

手术者达到手术操作细微化有一个学习和训练的过程。本人的主要体会述之如下，谨供参考。

第一，熟悉掌握耳解剖的“三维细节”和识别病变与正常结构之间的界面。正常“三维细节”的获知不能仅靠书本阅读，而要多作耳标本显微镜下解剖训练，由此获得耳内结构的具体立体印象。经历反复多次演练，耳结构三维细节的认识才会更清晰。将病变从正常结构表面分离最安全的手术操作是识出病变和正常结构之间的界面。

第二，细微操作靠的是操作时手指运动稳定性和指感。保持手指运动稳定性的可靠措施是:利用小指和无名指作支点支撑持器械的其他3指，必要时可用对侧手指扶持拿器械的手指或手腕。指感是指手持的器械触及不同类型组织时的手指感觉。利用指感常需要识别的组织是骨和软组织。例如在一堆肉芽中去找被埋没的镫骨时，凭借骨的指感就可知镫骨的所在位置。

第三，依靠自信心去强化保持手指微细动作稳定的心理素质。有些人手指在作过细动作时会发生颤抖。克服手指颤抖，避免颤抖手指摇晃器械是手指作细微动作时术者必须逾越的心理障碍。手术者务必通过不断的练习，借以建立信心才能达到目的。作耳显微外科要全力预防“失之毫厘，差之千里”问题的发生。预防要点只能是在细微之中见功夫。细微动作是人在特殊要求下所发挥的能力，也是人的稳定心理素质的表现。它有天赋的成分，更有后天的培育。