孕期早产患者的药学监护要点

高婧 刘迪丰 蔡林

（解放军第181医院药剂科，广西桂林 541002）

孕期早产患者的药学监护要点

高婧 刘迪丰 蔡林

（解放军第181医院药剂科，广西桂林 541002）

对孕期早产患者实施药学监护是临床药师参与临床工作的内容之一。通过文献分析、临床实践及案例分析，探讨临床药师在产科病区对早产患者实施药学监护的要点。临床药师通过对早产的特点学习，并对患者实施药学监护，可增加患者依从性，延长孕期，体现临床药师的专业价值。

早产；药学监护；临床药师

妊娠满28周至不足37周间分娩者称早产，早产分为先兆早产、早产临产两个临床阶段。治疗早产的目的是抑制子宫收缩，延长孕龄以赢得促胎肺成熟的时间，改善围产儿预后[1]。原卫生部2011年8月出台文件，要求药师做好孕产妇的用药前指导，并密切观察住院孕产妇用药过程中药物疗效和不良反应，对出现的药物不良反应要及时妥善处理[2]。我院临床药师通过对孕期早产患者的特点进行学习并实施药学监护，得到了临床医生和患者的认可，现将我院在这方面所做的监护工作进行介绍，以供借鉴。

1 孕期早产的患者特点

1.1 预防早产的重要性

早产不仅是医学问题，而且是严重的社会问题和经济问题。我国早产儿的发生率约为5%～15%[3]。早产儿各器官发育尚不够健全，出生孕周越小，体重越轻，其预后越差。出生1岁以内死亡的婴儿约2/3为早产儿，而存活的早产儿中约一半有近、远期合并症和后遗症。近期合并症如呼吸窘迫综合征、呼吸暂停、感染、坏死性小肠结肠炎、脑室出血、脑白质损伤、硬肿症、支气管肺发育不全等；远期有不同类型和不同程度的脑瘫，视、听功能问题及精神神经系统发育疾病、慢性病趋势如冠心病、高血压病、糖尿病等。早产儿预后与分娩孕周密切相关[4]，28～32周早产，占远期神经系统发病率的50%，新生儿死亡率的60%；30周前，胎儿在母体内增加1天，生存率提高3%；34～37周早产，早产儿与足月产儿患病率、死亡率几乎没有差异。因此，提高对预防早产的重要性认识，加强管理和积极预防早产是改善早产儿预后十分重要的措施之一。

1.2 早产的高危因素及临床特点

早产的高危因素包括：早产史、晚期流产史、年龄过小或过大、患有躯体疾病或妊娠并发症、体重过轻、无产前保健、吸毒或酗酒、有生殖道感染或性传播感染病史、合并性传播疾病、多胎妊娠、助孕技术术后妊娠、生殖系统发育畸形等。

先兆早产指规则或不规则宫缩，伴有宫颈管进行性缩短。早产临产需符合：①出现规则宫缩（20 min≥4次，或60分钟≥8次），伴有宫颈的进行改变；②宫口扩张1 cm以上；③宫颈展平≥80%。

1.3 早产治疗原则

早产的治疗原则为若胎膜完整和母胎情况允许尽量保胎至妊娠34周，方法主要为促胎肺成熟和抑制宫缩[3]。

2 药学监护要点

2.1 入院评估

2.1.1 评估内容临床药师对孕期早产的患者进行入院评估，可为临床医生下一步方案提供指导作用。入院评估主要包括以下内容：患者年龄、孕周、既往怀孕史、既往疾病史、用药史、药物（食物）过敏史、药物不良反应史及处理史等。

2.1.2 评估要点①首先评估患者是否存在继续妊娠的条件：若患者胎儿存活、无宫内窘迫、无畸形，宫颈口扩张＜4 cm，虽伴有内外科合并症或产科并发症但不加重，病情不影响胎儿存活，胎膜未破，此时应设法抑制宫缩，进行保胎治疗。②若出现早产临产症状，或宫颈长度＜25 mm或胎儿纤连蛋白（fFN）阳性，早产风险大大增加，应设法提高早产儿的存活率。

2.2 药学监护要点

2.2.1 促胎肺成熟治疗的药学监护对于妊娠＜34周，1周内有可能分娩的孕妇，应使用皮质激素促胎肺成熟。促胎肺成熟的方案有：①倍他米松12 mg，肌内注射，共2次，间隔24 h；②地塞米松注射液6 mg肌内注射，q12 h，共4次[5]。促胎肺成熟治疗能显著降低早产儿病死率、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿脑室内出血发生率，有效改善早产儿预后，但不推荐常规采用多疗程治疗，因为多疗程应用对婴幼儿远期发育可能存在不良影响。若距离前次治疗时间超过2周患者，对1周内估计将早产的孕妇可考虑给予重复一个疗程[6]。对于多胎妊娠，产前重复使用皮质激素利大于弊[7]。妊娠合并糖尿病或妊娠期糖尿病应在密切监测血糖下进行皮质激素治疗，必要时可使用胰岛素。由于皮质激素具有免疫抑制作用，当孕妇合并全身感染（如败血症或处于结核活跃期时），需慎用。此外，对存在绒毛膜炎时也应慎用皮质激素。

2.2.2 抑制宫缩治疗的药学监护抑制宫缩的药物有β2受体激动剂、硫酸镁、钙通道阻滞剂、缩宫素受体拮抗剂、前列腺素合成酶抑制剂等，下面对各种药物的药学监护要点进行分述。

2.2.2.1 β2受体激动剂主要代表药物有利托君，该类药品为子宫平滑肌细胞膜上的β2受体激动剂，通过降低细胞内钙离子浓度，阻止子宫肌收缩蛋白活性而发挥抑制子宫平滑肌作用。利托君属妊娠B级药物，抑制宫缩效果肯定，但其在兴奋β2受体的同时也兴奋β1受体，副作用明显。因而在使用时首先应在严格掌握适应证及禁忌证的情况下按说明书要求或《中国药典临床用药须知》要求规范用药，经静脉给药开始时控制滴速使剂量为0.05 mg/min，以后每10分钟增加0.05 mg/min，最大剂量为0.35 mg/min。使用利托君期间，当孕妇心率＞140 bpm（为肺水肿的先兆）时需立即停药，胸闷、胸痛、呼吸急促是肺水肿的先兆症状；孕妇和胎儿心率可作为反映用药量的指标，心率增快提示药量达到治疗浓度，心率达120 bpm时可减慢滴速，心率无变化则可能用药量不足；与硫酸镁、二氮嗪、哌替啶、强效的全身麻醉药、阿托品等抗交感神经药物合用易发生心脏问题，特别是心律不齐和高血压；应严格记录出入量，输液量＜2 500 mL/d；长期用药者应监测血钾、血糖、肝功能和超声心动图。

2.2.2.2 硫酸镁高浓度的镁离子直接作用于子宫平滑肌，拮抗钙离子对子宫的收缩活性，有较好抑制子宫收缩作用。硫酸镁治疗早产的有效血镁浓度为2.1～2.9 mmol/L，首次剂量为2.5～4 g，每日总量不超过30 g，个体差异较大。用药过程必须监测血镁离子浓度，注意呼吸、膝反射及尿量。若呼吸＜16次/min、尿量＜17 mL/h、膝反射消失，应立即停药，并给予10%葡萄糖酸钙注射液拮抗。抑制宫缩所需血镁浓度与中毒浓度接近，因而肾功能不良、肌无力、心肌病患者禁用。

2.2.2.3 钙通道阻滞剂这是一类可选择性减少慢通道Ca2＋内流、干扰细胞内Ca2＋浓度，抑制宫缩的药物。常用药物有硝苯地平、尼卡地平，其抗早产的作用比利托君更安全、有效。硝苯地平的用法为：10 mg口服，每6～8 h给药1次。硝苯地平用于早产的不良反应比利托君少[9]，但应注意孕妇心率及血压变化。已用硫酸镁者慎用，以防血压急剧下降。

2.2.2.4 缩宫素受体拮抗剂是一种抗利尿激素和缩宫素的混合受体拮抗剂，其抗早产效果与利托君相似，但其副作用少，代表药物为阿托西班。该药物在欧洲国家广泛使用，我国2007年开始上市使用，国内首仿品种2013年上市（海南中和药业有限公司生产）。美国临床试验表明阿托西班未能改善新生儿预后，却与明显的新生儿患病率有关。美国食品药品监督管理局及《威廉姆斯产科学》否定“阿托西班”的临床有效性[9]。阿托西班的治疗方案为：首次单剂量静推6.75 mg，随后3 h按 18mg/h剂量续滴，然后按6 mg/h维持滴注共45 h。治疗时间不应超过48 h，阿托西班每疗程总剂量最好不要超过330 mg，重复疗程最多不超过3疗程。应用本品后最常见的不良反应为恶心，常见的不良反应多为头痛、头晕、呕吐、潮热、心动过速、低血压、高血糖等。

2.2.2.5 前列腺素合成酶抑制剂此类药物能抑制前列腺素合成酶，减少前列腺素合成或抑制前列腺素释放，从而抑制宫缩。常用药物为吲哚美辛，初始剂量50 mg，口服，q8h，24 h后改为25 mg，q6h。此类药物可通过胎盘，大剂量长期使用可使胎儿动脉导管提前关闭，导致肺动脉高压；且易造成胎儿肾功能受损，羊水减少的严重副作用，因而此类药物仅在孕32周前短期选用，使用不能超过1周。用药过程中需监测羊水量及胎儿动脉导管血液。

2.2.3 感染控制的药学监护感染是引起早产的重要原因之一，主要包括绒毛膜羊膜炎、生殖道及泌尿道感染。细菌性阴道病、羊水感染等均可增加早产，另外有研究表明牙周病患者常伴有上生殖道感染，对牙周病的干预能显著降低37周前早产的发生。引起感染的微生物类有链球菌、支原体、衣原体、厌氧菌、需氧菌、革兰阳性菌和阴性菌等。抗生素的应用可降低孕妇和新生儿的感染率，延长孕期，改善新生儿及孕妇预后。对于胎膜早破、先兆早产和早产临产孕妇应做阴道分泌物细菌学检查，阳性者应根据药敏结果选用对孕妇及胎儿安全的抗生素。对于未足月胎膜早破者，必须预防性使用抗生素，胎膜完整者未有充分证据证明感染存在时不推荐常规预防性使用抗生素[10]。孕期常用的抗生素有青霉素G、氨苄西林、阿莫西林、头孢呋辛、红霉素、阿奇霉素等，疗程一般选用3～7天的短疗程抗生素治疗。

2.2.4 产前的药学监护大部分早产儿可经阴道分娩，临产后需慎用吗啡、哌替啶等抑制新生儿呼吸中枢的药物。虽有临床资料表明产前应用苯巴比妥及维生素K，可减少新生儿颅内出血，但在2010版的《中国药典临床用药须知》中并不推荐使用，在临床应用时应注意控制剂量和疗程以及不良反应的发生。

3 孕期早产患者的用药教育

具有早产征兆的孕妇及家属担心胎儿及孕妇的安危，一般心情紧张、焦虑和恐惧。临床药师应对入院后孕期早产的患者尽快进行入院药学评估，并与临床医生一起共同制定治疗方案；根据治疗方案对患者进行全方位的用药前指导，主要是向患者介绍用药方案、用药需注意的问题及用药后可能出现的不良反应等。如详细解说用药方案中可能出现的每一种情况，告知患者哪些是常见的不良反应，哪些是罕见的不良反应，让患者对用药出现的情况有大概的了解，能很好地稳定患者的情绪。值得注意的是应着重向患者解释用药后可望得到的治疗效果及症状改善情况，这对增强患者的治疗信心非常有利。

4 结论

在传统孕期保健的基础上，加强孕期安全用药的临床药学监护工作，能有效提高孕期安全用药的合理性和患者的依从性，并能改善早产儿的预后，减轻社会负担。此外应该注意，孕期安全用药的药学监护应从计划怀孕开始至孕期结束。

[1]Morrison EA，Cushman LF.Prevention of preterm delivery[J].N Engl J Med，2007，357（19）：1779.

[2]卫生部.卫生部办公厅关于加强孕产妇及儿童临床用药管理的通知[S].卫办医政发〔2011〕112号.2011-08-18.

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Critical Points of Pharmaceutical Care to Premature Patients

Gao Jing，Liu Difeng，Cai Lin（Pharmacy Department of the 181 Hospital of the People’s Liberation Army，Guangxi Guilin 541002，China）

The implementation of pharmaceutical care to premature patients is part of work for clinical pharmacist in participating in clinical work.In this paper，based on literature analysis，clinical practice and case studies，the critical points of pharmaceutical care to premature patients by clinical pharmacist were reviewed.Through the study on premature characteristics and the pharmaceutical care to patients by clinical pharmacists，the patient’s compliance was improved and the pregnancy period was prolonged，and the professional value of clinical pharmacist was reflected.

Preterm Birth；Pharmaceutical Care；Clinical Pharmacist

10.3969/j.issn.1672-5433.2014.04.009

2013-12-26）

高婧，女，主管药师。研究方向：临床药学。

刘迪丰，男，主管药师。研究方向：临床药学。

蔡林，男，副主任药师。研究方向：医院药学。通迅作者E-mail：cailin181@163.com