磁敏感加权成像在脑静脉窦血栓形成伴脑出血的诊断意义

马彦云，吴晓峰，王效春，谭 艳，秦江波，张 磊，王 乐，张 辉

脑静脉窦血栓形成（CVST）是颅内少见的血管性疾病，病因复杂，多是由于妊娠期及产褥期的血液高凝状态，全身性疾病以及口服避孕药或其他药物等引起。临床症状主要是头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿等颅内压增高的表现，其中以头痛最常见。磁敏感加权成像（susceptibility weighted imaging，SWI）序列对出血和脑内小静脉显示敏感性高，可能会发现CVST 继发脑实质损害的更多征象。笔者回顾性分析22例CVST 伴脑出血患者的头颅MRI和SWI表现，分析CVST 伴脑出血的SWI影像特点，SWI序列对CVST 伴脑出血的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2011年8月—2013年10月就诊于山西医科大学第一医院神经内科的脑静脉窦血栓形成并伴有脑出血患者22例，其中女13例，男9例，年龄18岁～66岁，平均年龄42岁，所有病例均经MR 或DSA 确诊。临床症状主要是颅内压增高症状，部分伴有感觉运动障碍、失语、癫痫及意识障碍等。所有患者均行MR 常规扫描、DWI扫描和SWI扫描。

1.2 扫描设备 采用Siemens Avanto 1.5T 超导型磁共振扫描仪，头颅表面线圈。22 例行常规MRI平扫：横断位T1WI（TR＝195.0ms，TE＝4.8ms）、T2WI（TR＝4000ms，TE＝98 ms）、液体衰减反转恢复（FLAIR）序列（TR＝8 200ms，TR＝84 ms）、层厚6.0 mm，层间隔1.2 mm；19 例行DWI扫描（b＝1000）；17 例行MRV 扫描：采用TOF 法静脉成像（TR＝23.0 ms，TE＝7.2ms），FOV：250×266。22例行SWI扫描：采用完全流动补偿，三维梯度回波序列（TR＝49.0 ms，TE＝40.0 ms），FOV：216×230，层厚2.0mm，层间隔0.4mm。

1.3 影像评估 由两名有经验的高年资医师对22例经DSA证实的CVST 伴脑出血患者的影像学图像进行判读，观察并比较SWI及常规MR 序列对出血灶及引流小静脉的显示情况。

2 结 果

2.1 静脉窦受累 22例患者中，急性起病17例，亚急性起病5例，上矢状窦受累14 例，直窦和乙状窦受累3 例，横窦受累1例，上矢状窦、直窦、乙状窦受累2例，上矢状窦、乙状窦、横窦、直窦均受累2例，其中3 例有两处病灶。常规T1WI和T2WI发现19例脑内出血，未见明显引流静脉扩张，SWI图可显示22例脑内出血，并显示更多的微出血灶，引流区髓静脉扩张，数量增多。

2.2 常规MR 扫描及DWI表现 22例患者中，12例为短T1、长T2信号，3例为长T1、长T2信号，7例等T1、短T2信号，周围可见明显水肿影，11例为DWI高信号，8例为DWI高低混杂信号。

2.3 SWI表现 22例患者SWI较常规序列能清晰显示更大范围的斑片状低信号影，检出脑出血灶数目明显增多，病灶邻近皮层或皮层下扩张增多的皮层静脉或髓静脉呈“网状”或“蚯蚓状”，其静脉边缘模糊。

3 讨 论

脑静脉窦血栓形成是由多种病因引起的以脑静脉回流受阻继而导致脑组织损害的一组少见脑血管病。CVST 任何年龄均可发病，多见于青壮年。该病发病急，进展快，早期诊断尤为重要［1］。CVST 以上矢状窦最多见，依次为横窦、乙状窦、大脑深静脉和直窦［2］。CVST 的MR 表现分为3期［3］：①脑皮层肿胀，脑回增粗，脑沟、裂变浅或闭塞，信号未见异常，引流区小静脉“代偿性”扩张。②静脉压升高，组织间隙水肿，表现为病变区长T2信号影；引起脑室扩大；如血流淤滞则引起静脉性梗死。③静脉压进一步增高，引起静脉血管破裂出现脑组织出血、水肿。静脉窦阻塞可引起脑实质淤血或出血改变，早期发现静脉窦闭塞和累及范围、明确诊断、判断继发性脑实质损害及其程度对指导临床治疗及评估预后具有重要意义［4］。MRI可直观显示静脉窦闭塞、血栓和继发脑实质损害情况［5］。SWI是一种新的、高分辨的磁共振成像技术，利用组织间磁敏感性差异产生图像对比。它采用完全流动补偿、三维梯度回波序列，较常规序列对血液代谢产物及静脉显示的磁敏感性更高［6］。正常静脉窦呈T1WI低信号，T2WI低信号，SWI高信号。CVST 的直接征象是T1WI、T2WI上静脉窦内流空信号消失，代之以等高或混杂信号，提示可能存在血流改变和血栓形成。但是，急性期CVST，T1WI、T2WI敏感性很低，不易和正常流空信号分辨，而SWI呈低信号，可以鉴别。一般情况下，多数小静脉处于塌陷状态。当静脉压力升高时，小静脉扩张，并相互吻合、引流代偿。笔者认为，CVST 中引流小静脉异常增多，可能是因为静脉压力增高使得小静脉由塌陷状态变为开放状态的缘故。本组22例CVST，在形成血栓的静脉窦引流区均可看到扩张的远端引流静脉数量增多，管径增粗，信号减低，而常规T1WI、T2WI均未能显示。由此可见，SWI对CVST 继发的小静脉变化有明显优势。SWI能发现CVST 继发的更多微小出血灶。CVST 的早期间接影像学表现多为脑水肿、静脉性脑梗死。SWI对出血及血液代谢物敏感，尤其是早期及微量出血。受损静脉窦压力增高导致引流区血管扩张、淤血。静脉扩张若失代偿，部分患者出现血管通透性增加，出现脑水肿、脑梗死、出血灶或出血性梗死［7］。SWI较常规序列可以检出更多的出血灶，能发现早期的微小出血。

CVST 伴脑出血时，出血部位多位于顶叶皮层或皮层下，类似“脑挫裂伤”的影像表现，但临床无外伤史，需要和顶叶单纯性脑出血和顶叶肿瘤伴出血鉴别。顶叶单纯脑出血的SWI表现为类圆形或片状低信号，信号较均匀，周围轻中度水肿信号影，根据血肿大小及其对周围组织的占位效应，血肿周边的皮层静脉或髓静脉可显示正常或略有减少。而脑肿瘤伴出血的SWI可显示肿瘤内部出血、病理血管结构和多发微量出血，因此，SWI有助于鉴别CVST 伴脑出血、单纯出血和脑肿瘤出血［8］。

CVST 伴有脑出血的影像诊断，一定要密切结合病史，追问诱因，仔细分析静脉窦信号变化，一般可正确诊断，若无典型影像学表现时，而临床高度怀疑CVST 伴有脑出血时，利用SWI不仅可以敏感显示出血，而且可以通过清晰显示病灶邻近皮层扩张的引流区小静脉或髓质静脉的特征表现，对于评估病情严重程度、预后判断及与单纯出血、肿瘤伴出血的鉴别提供影像学依据，是常规MRI诊断CVST 伴有脑出血的重要补充。

［1］ 贺丹，王婷婷，郝烘玉，等.磁敏感加权成像及其PV 值测定对不同时期脑静脉窦血栓的诊断价值［J］.脑与神经疾病杂志，2013，21（1）：29－33.

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［8］ 贺丹，汪国石，陈德强，等.静脉性出血性脑梗死磁敏感加权成像的初步研究［J］.中国临床医学影像杂志，2009，20（2）：80－83.