经阴道三维超声诊断子宫切口妊娠的临床分析

周锋

经阴道三维超声诊断子宫切口妊娠的临床分析

周锋

目的探讨经阴道三维超声诊断子宫切口妊娠的临床价值。方法回顾性分析21例子宫切口妊娠患者的经阴道三维超声声像图特征及临床资料。结果孕囊部分植入瘢痕型7例, 占33.3%；孕囊完全植入瘢痕型3例, 占14.3%；混合性包块9例, 占42.9%；误诊2例, 占9.5%。多普勒提示孕囊或团块内未测及血流信号或可测及低阻血流信号。结论经阴道三维超声对于子宫切口妊娠的诊断具有重要临床意义, 在选择治疗方案、指导治疗及治疗后随诊方面起到重要作用。

经阴道三维超声；子宫切口妊娠

子宫切口妊娠(caesarean scar pregnancy, CSP)指妊娠组织种植于剖宫产术后子宫切口或瘢痕处, 是一种少见的异位妊娠类型, 若诊断不及时可造成子宫破裂等严重并发症, 早期诊断尤为重要。目前随着剖宫产术的增加, 子宫切口妊娠病例逐渐增多［1］。 经阴道三维超声已广泛应用于子宫切口妊娠的诊断中, 本文就经阴道三维超声诊断的21例CSP声像图特征及临床资料总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析本院2011年2月～2014年7月住院治疗的CSP患者, 其中行经阴道三维超声检查者21例,年龄22～43岁, 平均年龄(31.48±4.68)岁, 孕周5～9周, 尿妊娠试验结果均呈阳性, 均具有剖宫产史, 距上次剖宫产的时间为6个月～7年, 平均(3.6±1.8)年。其中8例存在早期症状, 为阴道不规则流血和(或)腹痛等；12例没有明显症状,仅于常规早孕检查时发现；1例于外院行清宫术之后大出血,转入本院后急诊发现CSP病情。

1.2仪器与方法 仪器采用美国GE 730 Expert彩色多普勒诊断仪, 经阴道三维容积探头的频率5～9 MHz。对妊娠组织着床位置进行仔细观察, 观察其与剖宫产瘢痕的位置关系,妊娠组织的回声、形态、大小、血流分布、妊娠处子宫肌层厚度及宫腔与宫颈等情况。

2 结果

2.1诊断结果 本组共21例CSP患者, 误诊2例, 其余根据其超声表现分为三类［2］：①孕囊部分植入瘢痕型7例, 占33.3%, 孕囊大部分位于剖宫产瘢痕上方的下段宫腔内, 孕囊下方伸入或者附着于瘢痕处, 瘢痕处肌层变薄；②孕囊完全植入瘢痕型3例, 占14.3% , 孕囊生长于子宫前壁下段瘢痕处肌层, 不突向宫腔；③混合性包块9例, 占42.9%, 主要表现为子宫前壁下段可见混合回声包块, 局部肌层缺如或者变薄。均误诊为滋养细胞疾病, 占9.5%。多普勒提示孕囊或团块周边及内部未测及血流信号或可测及低阻血流信号。

2.2治疗结果 16例采取保守治疗, 行经腹超声引导下病灶局部注射甲氨蝶呤治疗, 经动态检测β-HCG水平下降到满意水平为止, 通过经阴道超声复查包块周边与内部血流信号显著减少或是消失。5例采用切口妊娠病灶清除术并子宫修补术, 通过大体标本和病理结果证实。

3 讨论

子宫切口妊娠是一种少见而高危的异位妊娠类型, 虽然CSP患者早期临床症状轻微, 但如果未能得到及时正确的诊断和处理, 可引起严重并发症。在有剖宫产病史的孕妇中,再次妊娠时发生早孕期子宫破裂者几乎均由CSP引起, 这是导致孕期孕妇死亡的重要原因。目前有学者认为此病可能与剖宫产术后切口愈合不良, 瘢痕宽大有关［3］。

文献中CSP的诊断标准［4］为：①宫腔中未见妊娠囊组织；②子宫颈管中没有妊娠囊；③子宫的峡部前壁中可见孕囊组织；④孕囊及膀胱间子宫肌层组织存在缺陷。根据特征性的超声表现, 超声检查特别是经阴道超声检查可以比较及时而准确地诊断CSP, Rotas等［5］研究报道超声诊断符合率达84.6%。根据本研究的经验, 孕囊完全植入瘢痕型与这种经典的CSP表述相同, 超声较容易诊断, 而孕囊部分植入型与包块型的超声表现不典型, 应更加引起重视, 对本研究中各型特征分别讨论如下。

3.1孕囊部分植入型 本次研究中7例为该种类型, 占33.3%, 主要表现：孕囊的少部分植入于瘢痕部位, 大部分处于宫腔下段, 其中有5例患者可见卵黄囊, 3例可见心管搏动, 3例仅见胚芽, 未见心管搏动。子宫下段的前壁切口肌层厚度为1～6.2 mm, 多普勒示孕囊组织和子宫下端前壁间存在短棒状或是半环状的血流信号。

3.2孕囊完全植入型 本组中该类型共3例, 占14.3%, 主要表现为：子宫下段的前壁瘢痕部位可见完整孕囊, 2例显示存在卵黄囊, 2例显示胚芽与心管搏动, 切口肌层厚度为3～5 mm, 宫腔及宫颈管内未探及孕囊。多普勒示孕囊周边探及低阻力型半环状血流信号。

3.3包块型 本组中9例为该种类型, 占42.9%, 主要表现：子宫下段增大, 于下端宫腔与前壁肌层中可见强弱不等的混合团块, 和肌层间分界不清, 前壁下端切口肌层厚度1～4.5 mm,彩色多普勒(CDFI)显示混合团块内与周边可见五彩状丰富血流信号。

3.4误诊 本组误诊2例, 占9.5%, 其中孕囊部分植入型和包块型各1例, 均误诊为滋养细胞疾病。2例CDFI显示周围的血流信号较为丰富, 不排除滋养细胞疾病的可能, 最终经B超引导下清宫术病理确诊为CSP。该误诊原因是仅通过CDFI表现作为诊断依据, 但没有将瘢痕妊娠和滋养细胞疾病进行仔细鉴别, 没有将三维图像与血流显像功能充分利用起来。

总之, CSP是一种少见但潜在危险较大的异位妊娠。早期正确诊断及恰当的处理临床意义非常重大。经阴道三维超声对于子宫切口妊娠具有显著的诊断价值, 在该病的早期诊断, 辅助治疗以及术后随访过程中都具有不可替代的重要作用。

［1］ Jarkovic D, Hillaby K, Woelfe B, et al.First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment cesarean section scar.Ultrasound Obstet Gynecol, 2013, 21(3):220-227.

［2］ 袁岩, 戴晴, 蔡胜, 等.超声对剖宫产瘢痕妊娠的诊断价值, 中华超声影像学杂志, 2010, 19(4):321-324.

［3］ 张琴芳, 杨海丽, 上官雪军, 等.子宫腔下部妊娠保守治疗 8例临床分析.中华妇产科杂志, 2003, 38(7):431.

［4］ Ash A, Smith A, Maxwell D.Caesarean scar pregnancy.Brit J Obstet Gynecol, 2007, 114(3):253-263.

［5］ Rotas MA, Haberman S, Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis, and management.Obstet Gynecol, 2006, 107(6): 1373-1381.

2014-08-11］

473003 河南省南阳市第一人民医院超声科