《伤寒论》麻黄汤的临床运用体会

● 张广政 高 霖



《伤寒论》麻黄汤的临床运用体会

● 张广政 高 霖

麻黄汤 临床经验

麻黄汤为医圣张仲景治疗太阳表实证的基础方，对后世影响深远。笔者近10年运用麻黄汤治疗患者逾百例，现结合医案试将麻黄汤的药量、君臣配比、用药注意事项及禁忌等用方体会浅谈于次。

1 验案举隅

案1 李某某，男，52岁。2006年8月3日初诊。患者一周前由福建到哈尔滨出差，在观赏冰雕期间身上感到一丝的凉意，第二天出现恶寒发热、头痛的症状，于途中自服“扑感敏”后头痛症状稍改善。辰下：恶寒发热、头痛、全身酸痛、纳可、二便自如，舌质淡红、苔薄白，脉浮。拟诊为“感冒”风寒束表证。以“荆防败毒散”化裁，药用：荆芥10g，防风10g，茯苓10g，羌活10g，独活10g，川芎10g，柴胡10g，甘草6g，白芷10g，藁本10g。方用2剂。

二诊：恶寒发热、头痛、全身酸痛症状略改善，舌质淡红、苔薄白，脉浮。考虑“荆防败毒散”解表力度稍差，改用麻黄汤。药用：麻黄20g，桂枝10g，杏仁20g，甘草6g，柴胡10g，羌活10g，独活10g。方用2剂。服用1剂后，汗出，恶寒发热、头痛症状缓解。

病案分析该例患者属于暑湿季节感受风寒之邪，邪犯卫表，与人体正气相争，故见恶寒发热、头痛、全身酸痛。首诊用“荆防败毒散”，症状轻微改善，二诊用“麻黄汤”，一剂汗出，症状随之缓解，说明“麻黄汤”散寒解表力强。风寒束表重症要用“麻黄汤”，关键在于重用麻黄。

体会笔者在长期的临床工作中发现，麻黄汤在治疗风寒表证重症时，麻黄与桂枝的用量配比分为3种情况，当麻黄用至10g、桂枝用至10g时，取得疗效作用是微汗解表；当麻黄用至20克、桂枝用至10克时，取得疗效作用是中汗解表；当麻黄用至30克、桂枝用至10克时，取得作用是大汗解表。具体麻黄、桂枝用量配比应根据患者的体质情况而定。

案2 林某某，女，60岁。2011年7月1日初诊。患者两天前在家中因使用空调温度较低，第二天即感恶寒发热、头痛症状，伴有全身酸痛。辰下：恶寒发热、头痛、全身酸痛、纳可、二便自如，舌质淡红、苔薄白，脉浮。拟诊“感冒”风寒束表证。用麻黄汤加味化裁，药用：麻黄12g，桂枝10g，生白芍15g，甘草6g，红枣15g，生姜10g，羌活10g，独活10g，细辛10g，葛根30g。一剂汗出，症状改善，再服两剂，症状缓解。

病案分析该例患者属于暑湿季节感受风寒之邪，邪犯卫表，人体正气相争，故见恶寒发热、头痛、全身酸痛。虽然属于暑湿季节，但是卫表感受的是风寒之邪，所以用“麻黄汤”散寒解表，一剂汗出证解。

体会中医防治原则重视“三因制宜”，但本例老年患者，于暑湿季节在我国南方亚热带地区感受风寒之邪，是否在此情况下就不能使用麻黄汤治疗呢？笔者认为，运用“经方”时应重视“抓主症，识病机”的思维。本例患者恶寒发热、头痛，脉浮，太阳表实证的主症俱在，病机为暑湿季节感受风寒之邪，邪犯卫表，故使用麻黄汤可获良效。另一方面，“三因制宜”也绝非无用之理论，它对医者在药量的选择控制上起着重要的作用。根据笔者多年临床经验，南方地区年老体弱者，麻黄用量不宜超过12g，否则容易出现发汗太过，伤津耗气，甚至可能出现喘脱危症。

案3 谢某某，女，38岁。2012年1月20日初诊。患者两天前外出衣着较少，感受风寒，第二天即感恶寒发热、头痛症状。辰下：恶寒发热、头痛、纳可、夜寐欠佳，二便自如，舌质淡红、苔薄白，脉浮。拟诊“感冒”风寒束表证。以麻黄汤加味化裁，药用：麻黄20g，桂枝10g，生白芍10g，甘草6g，红枣20g，生姜10g，葛根20g。一剂汗出，症状改善，但患者诉夜寐困难加重，予减麻黄用量为10g，再服两剂，诸症缓解。

病案分析该例患者属于冬季节感受风寒之邪，邪犯卫表，与人体正气相争，故见恶寒发热、头痛。在冬季，且感受的是风寒之邪，所以用“麻黄汤”散寒解表，一剂汗出，方证相应，症状随之缓解，然患者出现夜眠不安加重的情况，考虑与麻黄用量相关，减量使用后症状改善。

体会麻黄汤的使用过程中，麻黄的剂量应结合患者的睡眠情况加以考量。麻黄汤中含有大量的麻黄碱，而其具有兴奋中枢神经系统的作用[1]。根据笔者的经验，对于睡眠欠佳者，麻黄用量不宜超过10g，不宜睡前服用，否则易导致睡眠障碍加重。

案4 林某某，女，46岁。2013年12月23日初诊。患者畏冷发热两天，体温39℃，全身酸痛，咽喉疼痛，咳嗽轻，痰黄量少。拟诊：感冒病，表寒里热证。方用：麻黄汤加味治疗。药用：麻黄12g，桂枝10g，杏仁20g，蜜甘草5g，石膏30g，山豆根10g，射干10g。日服1剂，连服3日。当日中午患者煎服，服药后诉胸闷心悸心烦，测脉搏达到每分钟120次，休息后症状逐渐缓解。

二诊：2013年12月24日，患者诉热退，因考虑胸闷心悸心烦因麻黄引发，去麻黄加紫苏叶10g。两剂，诸症状缓解，未在出现胸闷、心悸症状。

病案分析本例患者冬季不慎感受风寒，邪犯肺卫而出现畏寒发热、全身酸痛；寒邪郁表，阳郁不得宣泄，郁而生热，煎液成痰，故见痰黄量少；内热之邪，循经上攻咽喉，故见咽喉疼痛。本例患者用“麻黄汤”散犯表之寒邪，用石膏清内郁之热，故可见效。然出现心悸症状，考虑与麻黄相关，改麻黄为紫苏叶继续治疗后，诸症皆平。

体会现代医学表明，麻黄中的麻黄碱是一种拟交感神经药物，能够激动是α和β肾上腺素受体，目前临床研究提示，麻黄碱的副作用主要涉及心血管系统及神经系统[2]。结合笔者多年的临床经验，对心脏病患者应慎用麻黄，如必须使用应酌情减量以防止心血管不良事件的发生。

2 总结

外感太阳表实证为医家门诊的常见病、多发病，而“麻黄汤”的疗效千百年来已获得公认，但应注意方中药物用量配比、注意事项及禁忌，方能做到临证一鼓而平且无不良反应之虑。

由于历代度量衡的变化，经方的实际药量运用在后世存在大量的争议。然早在1983年，学者柯雪帆等根据国家计量总局《中国古代度量衡图集》中“光和大司农铜权”的有关资料进行了核算，认为东汉一两为今之15.625g[3]；近年来，学者仝小林、穆兰澄等[4]通过文献研究、药物实测、炮制方法、方药配伍、煎服方法、安全性及临床用药特点等方面进行回顾研究，得出《伤寒论》经方1两约合今称15.625g的结论。笔者依据自身临床经验及体会，认同《伤寒论》中的一升为现世125ml，一两为现世15.625g的观点。但目前文献及临床都极少发现麻黄用量超过30g的情形，与《伤寒论》原方剂量相差较大，笔者认为主要原因有：(1)《伤寒论》中记载的煎药方法与现代中医的煎煮方法不同。《伤寒论》中麻黄汤里麻黄用法为先煎，将水由九升煎煮至二升半，煎煮时间明显较现世为长，这使麻黄的升散发汗作用明显减弱；而现世中医多要求麻黄用法为后下，煎煮时间短，这使麻黄有效成分的挥发显著减少。(2)古人多将麻黄汤煎煮一遍而煎煮时间长；现世多将麻黄汤在控制煎煮时间的基础上煎煮两遍以上，这有助于药物有效成分的煎出而挥发减少。(3)现代医者煎煮中药前先行浸泡，这也使药物的有效成分容易煎出[5]，这也是古今中药剂量不一致的重要原因。

[1] 郑 萍，戴贵东，李 汉.麻黄碱及伪麻黄碱药理作用研究进展[J].宁夏医学杂志，2002，24(12):126.

[2] 王 鑫，肖 农，周江堡.麻黄碱的副作用及相关研究现状[J].国外医学中医中药分册，2005，27(3):155.

[3]柯雪帆.《伤寒论》和《金匮要略》中的药物剂量问题[J].上海中医药杂志，1983，55(12)：36.

[4] 仝小林，穆兰澄，姬航宇，等.《伤寒论》药物剂量考[J].中医杂志，2009，50(4):368.

[5] 卢晓江.中药提取工艺与设备[M].北京化学工业出版社，2004:39.

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