共同性斜视手术引起的复视及其治疗体会

毛德荣

（山东德州市齐河县人民医院，山东 德州 251100）

共同性斜视手术引起的复视及其治疗体会

毛德荣

（山东德州市齐河县人民医院，山东 德州 251100）

目的 研究共同性斜视手术后出现复视症状概率和相关因素，降低复视症状发生率。方法 选取在2010年9月至2012年9月收治手术治疗的300例共同性斜视患者进行临床研究。结果 患者年龄大复视发生概率大、过矫者发生概率大，外斜视较内斜视术后出现复视症状概率较大，患者存在正常视网膜的对应性出现复视症状的概率较小。结论 共同性斜视术后复视发生率高，主要原因为异常视网膜对应、眼位过矫及融合无力，早期同视机训练有利于建立正常视网膜对应关系、消除复视。

共同性斜视；复视；手术治疗

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年9月至2012年9月我院手术治疗共同性斜视的住院患者300例，110例内斜，190例外斜，年龄是3～36岁，对双眼矫正后的最佳视力的平均值＞0.5。

1.2 方法

①进行手术前的检查，确保手术用矫正眼镜保持33 cm、5 m的距离，遮盖和三棱镜结合同视机法和角膜映光法对斜视角进行检查；同视机观察视网膜的对应关系；复视后与三棱镜中观察患者是否存在复视症状。水平直肌缩短和徒后，存在AV征并予矫正。②同视机的训练借助闪烁刺激、交替刺激、视网膜的动力性刺激和黄斑部位刺激等方法优化视网膜的对应关系。通常术后2 d进行训练，一日进行两次，时间是1～2周。③过矫和欠矫处理。在术后进行轻度过矫或者欠矫给予遮盖疗法，通常术眼全遮盖，健眼按照过矫和欠矫状况，遮颞侧半或者盖鼻侧。内斜过矫过大要及早对眼位进行调整。

2 结 果

本组术后发生复视86例，占32.91 %。平均复视消失时间是11.3 d，其中2例在观察3～6个月之后仍出现复视，在进行二次手术之后复视症状消失。①眼位后与术前中与存在复视症状以及和术后复视之间关系：眼位后与术前中有复视组中复视症状发生率是50.06 %，无复视组眼位后与术前中复视症状发生率是12.90 %（P＜0.05）。②术后眼位与复视的关系：眼位欠矫（＜0°）组复视发生率30.12 %，眼位过矫（＞0°）组复视发生率为48.29 %（P＜0.05）。③斜视度数与复视的关系：＞50△组复视发生率为54.97 %，≤50△组复视发生率为35.04 %（P＜0.05）。④斜视类型与复视的关系：外斜组复视发生率为49.06 %，内斜组复视发生率为28.91 %（P＜0.05）⑤年龄与复视的关系：≥9岁组复视发生率为50.05 %，＜9岁组复视发生率为18.83 %（P＜0.05）。⑥视网膜对应关系与复视的关系：对应组中正常的视网膜复视情况发生率是17.02 %，对应组中调和异常的视网膜复视情况发生率是60.16 %，对应组中不调和异常的视网膜复视情况发生率是36.69 %（P＜0.05）。

3 讨 论

医学上对复视的定义是因为外部单一物体对人体双目视网膜投射存在非对应点。同一个物体被感知为两个物象的结果。术后复视分为矛盾性复视和融合无力性复视两种。异常视网膜对应是产生矛盾性复视的主要原因[1]。斜视矫正术后，双眼已经建立的视网膜对应关系（不论是否正常）突然受到破坏，无疑将一正位眼变为斜位而出现复视。由于术后其异常视网膜对应为改变，当两眼同时注视一物体时焦点并非同时落在双眼黄斑中心凹处，故两眼物象并非同样清晰，我们术后进行双眼视功能训练的目的就是促进其建立新的视网膜对应关系。斜视治疗应重视双眼视觉功能的恢复[2]，但建立正常的视网膜对应关系的前提是眼位正，双眼能协调的同向运动，所以术后发现眼位欠矫或过矫，要早期进行遮盖疗法，加强同视机训练。部分内斜视患者，尤其是双眼视力均较好或相近者，由于过度减弱内直肌功能或轻度过矫，术后一旦重新获得正常视网膜对应，由于集合功能减弱而出现融合范围缩小，出现融合无力而导致复视。这种复视的复像在近距离处明显，两像清晰度相近，而同视机检查融合范围大大低于正常值。轻度内斜矫正过度的年轻患者，早期可做同视机融合功能训练或戴基底向内的三棱镜矫正。对明显过矫内斜视，经过治疗无效，一般3～6个月后考虑作外直肌后退术或内直肌前移术。斜视术后出现复视是常见的一种术后并发症，部分调节性斜视在打开双眼后戴镜观察常可变成满意正位眼，此类患者常可变成满意眼位；对于明显矫正不足或矫正过度患者，经调整眼睛屈光度和观察1～3个月，估计第一次手术效果稳定后可考虑二次手术。大部分病例是很快能消失的，有作者报道平均11.6 d[3]。有作者将复视进行8种分类[4]，另外水平复视和垂直复视未归入此分类。我们观察的病例均为双眼、病理性（医源性）、合理性水平复视。同侧复视一般在外斜手术后发生，交叉复视一般在内斜手术后发生。少数患者病程长、年龄大、有顽固的异常视网膜对应手术过矫太大术后的复视是不可调和并且难以消失，一般的复视是可调和并且可以经过脱抑制治疗消除的。

此外超常量的手术容易出现复视，斜视手术后存在复视状况的影响因素主要包含：①术前眼位后与三棱镜中是否有复视：用三棱镜中和眼位后让患者观察，如有复视，那么术后出现复视的可能性就增大。术前视力检查和牵拉试验，对于术后产生复视和复视性质的估计有重要意义，尤其对双眼视力良好或相近的双眼性内斜视患者更为重要。②术后眼位：共同性外斜视术前，同一物体的影像落在一眼的黄斑和另一眼的颞侧视网膜，过矫后，同一物体的影像落在一眼的黄斑和另一眼的鼻侧视网膜，故易于产生复视。同理，共同性内斜视术后过矫易于产生复视。③斜视度：斜视度数较大，术前物象落在一眼的黄斑上和另一眼距离黄斑很远的周边视网膜上，形成较深的抑制，往往视网膜对应明显缺如，术后物象落在两眼的黄斑上，而产生混淆和复视现象。④斜视类型：共同性斜视手术原则要求内斜视稍欠矫、外斜视稍过矫，这样更符合生理，更有利于眼位的保持。⑤年龄：患者年龄越大，建立的异常视网膜对应关系越顽固，抑制越深，且其知觉性、运动性代偿功能弱，不容易重新建立正常的视网膜对应。⑥视网膜对应关系：调和的异常视网膜对应是顽固的，较难脱抑制，这些患者往往是发病早，小度数内斜视。不调和的异常视网膜对应不顽固，发生复视的概率较低。总之，共同性斜视术后出现复视很常见，要根据以上因素以及患者的要求进行综合分析并做好手术方案。对于易发生手术后复视的患者我们应特别注意。

[1] 李绍珍.眼科手术学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1997:600.

[2] 牛兰俊.斜视治疗应重视双眼视觉功能的恢复[J].中华眼科杂志,2005,41(7):577.

[3] 罗添场,阮敏毅,林发森.共同性斜视术后复视的临床观察[J].眼外伤职业病杂志,2001, 23(3):307.

[4] 李风鸣.眼科全书[M].北京:人民卫生出版社,1996:2810.

Experience of Treatment of Diplopia and Strabismus Operation Caused by the Operation

MAO De-rong
(Qihe People’s Hsopital, Dezhou 251100, China)

Objective To study the concomitant strabismus operation, reduce the incidence of diplopia symptom. Methods In 300 cases of treatment in 2010 September to 2012 September were concomitant strabismus operation of patients with clinical research. Results The patients age diplopia probability, overcorrection occurs often, exotropia than internal strabismus diplopia symptom likely larger, patients have normal retinal correspondence appear diplopia symptom less likely. Conclusion The high incidence of diplopia after operation in comitant strabismus, the main reason for the abnormal retinal correspondence, eye overcorrection and fusion of weakness, early synoptophore training is conducive to the establishment of normal retinal correspondence, eliminate diplopia.

Concomitant strabismus; Diplopia; Operation treatment

R777.4+1

：B

：1671-8194（2014）03-0021-02